Osteoartróza - Prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc.

Najčastejšie postihnutie pohybového systému

Osteoartróza predstavuje najčastejšie postihnutie pohybového systému a býva aj príčinou bolesti a zníženej funkcie postihnutej oblasti. V práci sa uvádzajú novšie poznatky o etiológii, vzniku, ale predovšetkým o terapii, liečbe osteoartrózy. Zmeny chrupavky sa najmä pri aktivovanej artróze približujú zápalovým dejom prebiehajúcim napr. pri reumatoidnej artritíde. Opísaná je úloha prozápalových cytokínov, rastových faktorov a oxidu dusnatého na deštrukciu chrupavky. V terapii osteoartrózy sa zdôrazňuje význam poučenia o chorobe, úprave životosprávy a využitia nemedikamentóznych prostriedkov. Farmakoterapia, teda liečba liekmi, je v súčasnosti obohatená o novú skupinu nesteroidných antiflogistík, protizápalových liekov – coxiby. Ich prednosť spočíva len v blokovaní cyklooxygenázy 2, ktorá je zodpovedná za časté nežiaduce účinky v oblasti gastrointestinálneho traktu. Z reumatických chorôb je osteoartróza najčastejším postihnutím pohybového systému a súčasne aj najčastejšou príčinou bolestí spojených so znížením pohyblivosti v postihnutej oblasti.Možných príčin vzniku osteoartrózy je veľa. Ide o zlyhanie kĺbu ako následok poruchy metabolizmu predovšetkým kĺbovej chrupky, ktorá zapríčiňuje zmenu jej mechanických vlastností.

Osteoartrózu ovplyvňuje starnutie populácie

V ostatných desaťročiach osteoartróza celosvetovo pribúda, okrem iného aj v dôsledku starnutia populácie. Výskyt osteoartrózy do 30 rokov je nízky, do 65 rokov prudko narastá a vo veku nad 65 rokov má viac ako 70 % osôb röntgenologicky zistiteľné artrotické zmeny na kĺboch, pričom nie všetci majú subjektívne ťažkosti. Do 45 rokov postihuje artróza častejšie mužov, nad 54 rokov častejšie ženy, ktoré mávajú zvyčajne postihnuté viaceré kĺby. Podľa Kellgrena je artróza kĺbov a chrbtice u anglického obyvateľstva zo všetkých reumatických ochorení najčastejšou príčinou pracovnej neschopnosti. Z iných národných databáz vyplýva, že osteoartróza s vývojom do disability sa vyskytuje častejšie na južnej ako na severnej pologuli. Dnes sa uvádza, že artróza postihuje všetky rasy a obidve pohlavia bez rozdielu.

Sociálno-ekonomický dosah osteoartrózy

Je enormný, ale je neľahké získať valídne údaje len o výdavkoch na liečbu osteoartrózy. Na podklade štúdií z Mayo Clinic v USA sa vo veľkej skupine pacientov s osteoartrózou zistili podstatne vyššie náklady na liečbu ako v skupine chorých s rovnakými chorobami, ale bez príznakovej osteoartrózy. Novšie práce z USA poukazujú na skutočnosť, že osteoartróza sa stáva jednou z „najdrahších“ chorôb vzhľadom na vysoké náklady na lieky, rehabilitáciu, kúpeľnú i chirurgickú liečbu a počet priznaných invalidných dôchodkov.Poznatky o vzniku a priebehu osteoartrózy sú stále neúplné a nedostatočné. Prispieva k tomu aj skutočnosť, že začiatočné štádium osteoartrózy prebieha dlho nebadane a pred jej rozvojom nie je známy celkový zdravotný stav postihnutého ani biochemické či morfologické zmeny kĺbu, na ktorom sa neskôr osteoartróza rozvinie. Aj keď sa v posledných rokoch získalo veľa dôležitých poznatkov o prvotných štádiách umele vyvolanej artrózy na zvieracom modeli, nemožno tieto pozorovania vždy úplne aplikovať v humánnej, ľudskej medicíne. U človeka majú totiž na vzniku osteoartrózy podiel nielen rôzne rizikové faktory, ale aj základné vývinové rozdiely, počnúc vzpriameným postojom človeka a končiac množiacimi sa stresovými situáciami v ľudskom živote.

Rizikové faktory vzniku osteoartrózy sú:

1. genetické faktory
2. vrodené a vývinové chyby
3. preťažovanie kĺbov pracovnou a športovou činnosťou
4. obezita – pri znížení hmotnosti sa spomaľuje progresia ochorenia, napr. pri gonartróze
5. porucha inervácie kĺbu
6. metabolické a endokrinné choroby
7. hypermobilita – nadmerná fyzická aktivita
Vyšší vek spojený s involučnými zmenami aj pohybového systému je takisto podporným faktorom vzniku osteoartrózy, aj keď obraz starnúceho kĺbu sa od artrotického kĺbu líši morfologicky, röntgenologicky i biochemicky. Pri osteoartróze dochádza v mieste fibrilácie chrupky k rozpadu chondrocytov a v dô­sledku katabolických dejov k jej celkovému úbytku. Starnúcu chrupku naproti tomu charakterizuje úbytok chondrocytov následkom zníženia ich replikačnej schopnosti.

Príznaky osteoartrózy

Hlavným príznakom osteoartrózy je bolesť v postihnutom kĺbe, ktorá sa zo začiatku prejaví po zvýšenej záťaži, postupne sa tolerancia na záťaž znižuje. Bolesť na začiatku pohybu, tzv. štartovacia, ktorá ustúpi po rozhýbaní sa, je typická pre váhonosné kĺby. V pokročilejších štádiách osteoartrózy sa zjavia pokojové bolesti a nočné bolesti, ktoré sú nepriaznivým znakom vývoja tohto ochorenia.Niekedy zdanlivo bez príčiny sa obmedzuje pohyb v kĺbe, inokedy je znížená pohyblivosť viazaná na zhoršujúce sa bolesti. Býva prítomná aj ranná stuhnutosť, ktorá však na rozdiel od reumatoidnej artritídy pomerne rýchlo ustúpi. Niekedy môže byť prítomný aj malý výpotok.

Objektívne príznaky osteoartrózy sú najčastejšie:
– krepitus – hrubý, svedčí o nerovnom povrchu kĺbu,
– zhrubnutie kostných štruktúr – defigurácia kĺbu, remodelácia kĺbu
– obmedzenie pohybu – pokročilejšie štádium osteoartrózy
– napínacia bolesť
– svalové atrofie – z inaktivity.

Formy osteoartrózy

Koxartróza

Najzávažnejšou formou osteoartrózy je koxartróza. Najčastejšie vyžaruje bolesť na prednú stranu stehna a do kolena. Postupom ochorenia sa zvýrazňuje nerovnováha medzi svalovými skupinami, ktoré stabilizujú panvový pletenec, čo sa prejaví tendenciou k postaveniu dolnej končatiny do flexie, addukcie a vonkajšej rotácie. Ťažkosti majú kolísavý priebeh, v štádiu aktivovanej artrózy sa všetky príznaky zhoršia, zvýraznia sa bolesti, obmedzuje sa pohyb v kĺbe. Prognóza ochorenia však nemusí byť vždy zlá, postup ochorenia sa môže zastaviť, a tým sa zníži intenzita príznakov.

Gonartróza

Gonartróza je najčastejšou formou artrózy. V mladšom veku sa vyskytuje častejšie u mužov, v staršom veku u žien. Býva spojená s nadváhou. Väčšinou sa vyskytuje obojstranne. Klinické prejavy gonartrózy závisia od prevažujúcej lokalizácie artrotických zmien v kolene. Častejší je výskyt artrózy mediálneho femorotibiálneho kompartmentu, na ktorej podklade sa vyvíja typická varózna deformácia kolena. Skoro rovnako časté je aj postihnutie patelofemorálneho kompartmentu. Typické pre bolesti kole-na je ich zhoršovanie pri chôdzi do schodov a po nerovnom teréne. Krátkodobá bolesť sa ohlasuje pri zmene z polohy posediačky do polohy postojačky. Môže byť prítomná bolesť pri pasívnych pohyboch, najmä násilnej hyperextenzii.

Artróza kĺbov ruky

Najčastejšie sú postihnuté kĺby DIP (Heberdova nodozita) alebo PIP (Bouchardova nodozita). Ide o zhrubnutie kĺbov IP na ich dorzálnom a laterálnom okraji. Toto kostné zhrubnutie predchádza spravidla tvorba želatinóznych cýst. Občas môže vzniknúť akútna exacerbácia bolestí, ľahké zdurenie a sčervenenie kĺbu.

Röntgenologický nález pri osteoartróze:

– osteofyty – kostné výrastky
– zúženie kĺbovej štrbiny ako výraz zníženia kĺbovej chrupky,
– remodelácia kostného povrchu a zmena tvaru kosti.
Relevantné rtg zobrazenie pomerov v kĺbe závisí od presnej techniky snímania. Už malé odchýlky vedú k chybnej informácii o šírke kĺbovej štrbiny, a tým aj o výške kĺbovej chrupky. Možno povedať, že typické príznaky osteoartrózy na kostnokĺbových štruktúrach svedčia už o pokročilom štádiu osteoartrózy. K modifikáciám rtg zobrazenia patrí technika zväčšovania obrazu, ktorá poskytuje viac informácií o stave chrupky, podobne ako digitálna analýza z digitálne uložených snímok.Stále častejšie nachádza uplatnenie ultrazvukové vyšetrenie, ktorým možno odhaliť aj malý kĺbový výpotok a ktoré poskytuje cenné informácie o stave periartikulárnych štruktúr.Známa je diskrepancia medzi röntgenologickým a klinickým obrazom, keďže aj pokročilé rtg zmeny nemusia mať klinickú odpoveď a naopak.

Diagnostické kritériá

Diagnózu artrózy malých kĺbov rúk možno potvrdiť, ak je prítomná:
1. bolesť alebo stuhnutosť kĺbov ruky po väčšinu dní za posledný mesiac,
2. zhrubnutie tvrdého tkaniva 2 alebo viacerých z 10 vybraných kĺbov,
3. opuch dvoch alebo viacerých kĺbov MCP,
4. zväčšenie hrúbky tvrdého tkaniva pri 2 alebo viacerých kĺboch DIP,
5. deformácia 1 alebo viacerých vybraných kĺbov.

Diagnóza koxartrózy:

1. bolestivosť bedrového kĺbu po väčšinu dní za posledný mesiac,
2. zvýšenie zápalového faktoru v krvi nad 20,
3. osteofyty na femore alebo acetábule diagnostikované röntgenologicky,
4. zúženie kĺbovej štrbiny.

Diagnóza gonartrózy:

1. bolesť kolena po väčšinu dní za posledný mesiac,
2. osteofyty na kĺbových okrajoch,
3. nezápalový kĺbový výpotok,
3. vek nad 40 rokov,
5. ranná stuhnutosť dlhšia ako 30 min,
6. tvrdý krepitus pri aktívnom pohybe.

Liečba osteoartrózy

Cieľom všetkých liečebných zásahov je tlmiť alebo odstrániť bolesť, zachovať funkciu kĺbu a ovplyvniť progresiu ochorenia. Aby liečba osteoartrózy bola účinná, je potrebné stanoviť diagnózu včas, zistiť rozsah funkčného postihnutia, oboznámiť sa s aktivitami chorého v zamestnaní, domácnosti a pri športe. Pre pacienta je dôležité, aby dodržiaval určité všeobecné opatrenia, ktoré mu uľahčia prekonať ťažkosti spojené s ochorením.

Všeobecné opatrenia pri osteoartróze:

– redukcia hmotnosti pri obezite,
– dodržiavanie princípov správnej výživy,
– udržiavanie celkovej fyzickej kondície,
– postihnutý kĺb zaťažovať, ale nepreťažovať,
– v období aktivovanej artrózy častejší pokoj na posteli,
– používať príslušné pomôcky.
Liečbu treba vždy začať nemedikamentózne, teda bez použitia liekov.

Liečebný program zahŕňa:

1. poučenie a výchovu pacienta,
2. pohybovú liečbu,
3. prostriedky fyzikálnej medicíny,
4. úpravu obuvi, ortézy, barly, pomôcky,
5. medikamentóznu liečbu,
6. chirurgickú liečbu.

Poučenie a výchova pacienta

Pacienta s osteoartrózou treba informovať o podstate a priebehu ochorenia, o možnostiach liečby a o potrebe jeho aktívnej spolupráce, najmä pri dodržiavaní všeobecných opatrení.

Pohybová liečba

Účelom pohybovej liečby pri osteoartróze je udržanie rozsahu pohybu, svalovej sily, svalovej rovnováhy a zlepšenie celkovej kondície chorého. Pohybová liečba je potrebná pri postihnutí chrbtice a nevyhnutná pri osteoartróze bedrových a kolenných kĺbov. Už v začiatočných štádiách osteoartrózy váhonosných kĺbov sa zjaví nerovnováha svalov bedrového a kolenného kĺbu, ktorej výsledkom je nesprávny pohybový stereotyp. Dôležité je obnoviť alebo udržať silu štvorhlavého svalu a veľkého sedacieho svalu, ktoré bývajú výrazne oslabené a ktorých dobrá vzájomná spolupráca umožní chorému ľahšie vykonávať bežné úkony (vstávanie zo stoličky, vystupovanie po schodoch). Pri artróze váhonosných kĺbov je nenahraditeľné cvičenie v odľahčení – v závese alebo vo vodnom prostredí. V stabilizovanom štádiu je indikované aerobické cvičenie, najlepšie chôdza. Pohybovú liečbu pri osteoartróze chrbtice treba zamerať na úpravu rovnováhy medzi hrudníkovými a chrbtovými svalmi a brušnými a driekovými svalovými skupinami.

Fyzikálna terapia

Prostriedkami fyzikálnej terapie možno tlmiť bolesti, zlepšiť lokálny metabolizmus, prípadne znížiť zápalové prejavy. Pri stabilizovanej artróze sa využíva termoterapia (parafínové zábaly, vlhké teplé zábaly) a elektrotermoterapia. Pri aktivovanej artróze sa aplikuje lokálne kryoterapia a elektroanalgézia (TENS a prúdy strednej frekvencie). Na zvládnutie bolestí pri gonartróze sa osvedčila aj akupunktúra. Reflexnou i klasickou masážou možno ovplyvniť svalové spazmy a reflexné deje, najmä pri artróze chrbtice. Špeciálnu formu terapie predstavuje balneoterapia, ktorá v komplexe s inými prostriedkami fyzioterapie je prednostnou indikáciou pri osteoartróze.

Ortopedické pomôcky

Pri osteoartróze váhonosných kĺbov a chrbtice treba korigovať nesprávne postavenie. Priečne i pozdĺžne plochú nohu treba ošetriť vhodnými vložkami alebo ortopedickou obuvou. Dôležitá je korekcia dĺžky končatín použitím podpätenky. Pri určitom stupni varozity či valgozity kolena alebo pri jeho instabilite je potrebné využiť individuálne zhotovené ortézy. Pri pokročilejšej osteoartróze kolenných alebo bedrových kĺbov je potrebné, aby pacient používal francúzske barly. V domácom prostredí sa chorému odporúča používať zvýšené stoličky, nádstavec na WC, držadlá pri vani a pod. Osteoartróza chrbtice môže spôsobovať bolesti až koreňového charakteru. Úľavu môže priniesť podporný bedrový pás, v prípade bolestí v krčnej chrbtici golier.

Medikamentózna liečba:

1. Lieky s rýchlym nástupom účinku

Ich účinok nastupuje do niekoľkých hodín, ale odznie po ukončení liečby. Tieto lieky neovplyvňujú priebeh choroby, ale pôsobia analgeticky – proti bolesti a antiflogisticky – protizápalovo.

2. Nesteroidové antiflogistiká

Majú analgetický, protizápalový a antipyretický – účinok znižujúci teplotu. Pri osteoartróze sú indikované v prípadoch, ak nefarmakologická liečba alebo analgetiká nie sú dostatočne účinné. Majú rôznu chemickú štruktúru, podobné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti, podobný mechanizmus účinku a liečebný účinok.

3. Terapia podávaná pokožkou

Možno ju použiť na topickú liečbu aj vo forme krémov, mastí, gélov a sprejov. S výhodou sa táto liečba používa najmä v začiatočných štádiách osteoartrózy na ovplyvnenie bolestivých miest, ako sú úpony svalov, šliach a ligamentov. Koncentrácia účinnej látky v mieste pôsobenia je pri topickej liečbe väčšia ako pri systémovej terapii. Obídením cesty cez žalúdok a pečeň je transdermálna liečba výhodným prostriedkom na ovplyvnenie bolestivých prejavov pri artróze, najmä u starších ľudí.

4. Liečba glukokortikoidmi

Vnútrokĺbová aplikácia glukokortikoi–dov je vhodná na potlačenie sekundárnej synovitídy v štádiu aktivovanej artrózy. Intraartikulárna liečba by sa nemala aplikovať často a nie do kĺbov, v ktorých nie sú prítomné prejavy zápalu. Do jedného kĺbu možno aplikovať glukokortikoidy maximálne 4–5-krát za rok.

5. Opioidy

Na krátkodobé preklenutie náhleho zhoršenia bolestí sa niekedy podávajú opioidy, najmä ak paracetamol nie je dostatočne účinný.

6. Lieky s pomalým nástupom účinku

Sú to lieky, ktoré majú spomalený začiatok účinku, ten však pretrváva po vysadení lieku až 2 mesiace.

7. Chirurgická liečba osteoartrózy

Chirurgické výkony pri osteoartróze majú v jej liečbe významnú úlohu. Uplatňujú sa pri neúspechu farmakologickej i nefarmakologickej liečby, pri ťažkých formách artrózy bedrového a kolenného kĺbu. Indikáciou operačného výkonu sú trvalé silné bolesti a výrazné obmedzenie funkcie postihnutého kĺbu.V súčasnosti je najčastejším a najefektívnejším výkonom úplná náhrada bedrového alebo kolenného kĺbu. Väčšina pacientov je po tomto výkone schopná vrátiť sa k aktivitám každodenného života. Skvalitňovanie použitých materiálov pri vývoji endoprotézy zaručuje ich dlhšiu životnosť (10 –15 rokov), ako i možnosť následnej výmeny.