Na pneumónie umiera ročne 3 – 5 miliónov ľudí. K pneumónii dochádza častejšie v detstve do 5 rokov, menej často v dospelosti. Výskyt spolu s úmrtnosťou opäť stúpa vo veku nad 50 rokov. Rizikovou populáciou sú osoby s chronickými chorobami, fajčiari, alkoholici, drogovo závislí a staršie osoby v sociálnych zariadeniach. Najčastejší výskyt pneumónií je v zimných mesiacoch. Predpokladá sa, že hospitalizáciu vyžaduje asi 20 – 30 % všetkých prípadov pneumónií. Podľa štatistiky WHO sú pneumónie treťou najčastejšou príčinou úmrtnosti, ktorá je najvyššia v rozvojových štátoch.
Pneumokokové ochorenia sú vážnou príčinou morbidity a mortality najmä u detí vo veku do 2 rokov a starších osôb. Streptococcus pneumoniae čiže pneumokok je grampozitívny, nepohyblivý, nesporulujúci, aeróbny diplokok tvaru v podobe kávového zrna s veľkosťou 1-2 um, ktorý sa replikuje extracelulárne v cicavčích tkanivách. Podľa antigénnych rozdielov polysacharidového púzdra sa rozlišuje viac ako 90 sérotypov zaradených do 46 sérologických skupín, ale iba niektoré z nich sú schopné vyvolať invazívne pneumokokové ochorenie.Invazívne formy ochorenia, najmä sepsa, bakterémia a meningitída sú nesporne život ohrozujúce stavy s rýchlym nástupom ťažkých zdravotných komplikácií. V komunite získaná pneumónia je infekčné ochorenie dýchacích ciest získané mimo nemocničného zariadenia s menej závažným priebehom avšak v porovnaní s invazívnymi formami omnoho častejšie, predovšetkým u starších osôb. Môže byť klasifikovaná ako typická a atypická, aj keď klinické prejavy obidvoch typov sú často rovnaké.
Typická komunitná pneumónia je často spôsobená Streptococcus pneumoniae, pričom príčinou atypickej pneumónie sú väčšinou vírus chrípky, mycoplasma, chlamydia, legionella, a adenovirus. Hlavným diferencujúcim faktorom medzi typickou a atypickou pneumóniou je vek pacienta, typická pneumónia postihuje prevažne starších dospelých a zároveň veľmi mladých pacientov. Presný podiel Streptococcus pneumoniae na všetkých v komunite získaných pneumóniách je veľmi variabilný v závislosti od regiónu. Hlásený výskyt pneumónie získanej v komunite (community-acquired pneumonia – CAP) v Európe sa líši v závislosti od krajiny, zvyšuje sa s vekom nad 50 rokov a je najvyšší u osôb vo veku 65 rokov a starších. S. pneumoniae je najčastejšou príčinou CAP a odhaduje sa, že v rozvinutých krajinách je zodpovedný za približne 30 % všetkých prípadov CAP, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu.
Náklady na pneumónie v Európe boli vyčíslené na 10,1 miliárd eur ročne, z tohto náklady na hospitalizovaných pacientov predstavovali 5,7 miliárd eur, na ambulantných pacientov 0,5 miliárd eur a na lieky 0,2 miliárd eur. Nepriame náklady reprezentované stratou pracovných dní predstavovali 3,6 miliárd eur. Na základe administratívnych dát a dát získaných vlastným retrospektívnym prieskumom pri predpokladanom zastúpení S. pneumoniae okolo 30 % medzi všetkými pneumóniami sme stanovili odhad celkovej záťaže vrátane nákladov na pneumokokové ochorenia na Slovensku. Odhadujeme, že celkove 5 935 prípadov všetkých pneumokokových ochorení na Slovensku za rok vedie k 400 úmrtiam a vytvára tak priame medicínske náklady vo výške 3 miliónov eur za rok. Nepriame náklady v dôsledku pracovnej neschopnosti odhadujeme na cca 1 milión eur.
Hlavným zdrojom tejto záťaže je kvôli svojej relatívne vysokej incidencii v komunite získaná pneumónia spôsobená pneumokokom. V dôsledku systematicky neúplného hlásenia prípadov do administratívnych databáz je možné predpokladať, že skutočné čísla môžu byt vyššie.
Mali by sme vedieť, že:
• ľudia s HIV majú až 50-násobne vyššie riziko nákazy pneumokokového ochorenia ako zdravý človek
• pacienti, ktorým odstránia slezinu majú 30-násobne vyššie riziko pneumokokového ochorenia ako zdravý človek
• pneumokokové ochorenie môže postihnúť každého človeka bez ohľadu na vek či ročné obdobie
• ľudia so zhubnými nádorovými, chronickými obličkovými a ochoreniami dýchacím ciest, majú podobne vysoké riziko, ktoré je podľa odhadu 23- až 38-násobne vyššie ako u zdravého dospelého jedinca
• ľudia s chronickým ochorením pečene alebo srdca a diabetom majú až 11-násobne vyššie riziko tohto ochorenia.
Ktoré faktory zvyšujú riziko pneumokokového ochorenia?
• funkčná alebo anatomická asplénia
• likvorová fistula
• kochleárny implantát
• nádorové ochorenie s chemoterapiou
• transpl. orgánu alebo kmeňových buniek
• vrodený alebo získaný imunodeficit (HIV, hypogamaglobulinémia)
• chronické ochorenia srdca, pľúc (vrátane astmy), obličiek alebo pečene
• ochorenia krvotvorných orgánov (kosáčikovitá anémia)
• diabetes mellitus
• získaná insuficiencia imunitného systému/imunosupresívna terapia
• chronický alkoholizmus, fajčenie
• prevažný pobyt v inštitúciách
(napr. domov dôchodcov).
Problémom liečby pneumokokových infekcií je vysoká rezistencia pneumokokov na antibiotiká, predovšetkým na penicilín a erytromycín. Dôvodom je nadužívanie antibiotík a zbytočné využívanie širokospektrálnych foriem. Očkovanie je jediná účinná prevencia pneumokokových ochorení, navyše znižuje rezistenciu patogénov. Dôležitým úspechom v infektológii a vakcinológii za posledných 20 rokov je vyvinutie konjugovaných vakcín proti bakteriálnym pôvodcom s polysacharidovým puzdrom. Imunitná odpoveď na polysacharidové antigény sa omnoho viac zlepší vďaka konjugácii s proteínovým nosičom, čím sa vytvoria protektívne protilátky a imunologická pamäť.
Pneumónia s bakteriémiou (približne 80 % z invazívnych pneumokokových ochorení – IPD u dospelých), bakteriémia bez ložiska a meningitída sú najčastejšie prejavy IPD u dospelých. Na základe údajov z epidemiologických sledovaní už po zavedení Prevenaru, ale ešte pred zavedením Prevenaru 13 do vakcinačných programov, boli pneumokokové sérotypy nachádzajúce sa v Prevenari 13 zodpovedné za najmenej 50 – 76 % IPD (v závislosti od krajiny) u dospelých. V Európe a USA sa vykonalo päť klinických štúdií hodnotiacich imunogenicitu Prevenaru 13 v rozličných vekových skupinách v rozpätí od 18 – 95 rokov veku. Klinické štúdie s Prevenarom 13 v súčasnosti poskytujú údaje o imunogenicite u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane dospelých vo veku 65 rokov a starších predtým vakcinovaných jednou alebo viacerými dávkami 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny 5 rokov pred zaradením. Každá štúdia zahŕňala zdravých dospelých a imunokompetentných dospelých so stabilizovaným základnými podmienkami so známou náchylnosťou osôb na pneumokokové infekcie (napr.chronické kardiovaskulárne ochorenie, chronické pľúcne ochorenie vrátane astmy, renálne poruchy a diabetes mellitus, chronické ochorenie pečene vrátane alkoholickej choroby pečene) a dospelých s rizikovými faktormi ako fajčenie a alkoholizmus. Imunogenicita a bezpečnosť Prevenaru 13 bola preukázaná u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane tých, ktorí boli predtým očkovaní pneumokokovou polysacharidovou vakcínou.
Európska komisia schválila indikáciu pneumokokovej konjugovanej vakcíny Prevenar 13 pre dospelých. Vakcínu je možné použiť aj na prevenciu pneumokokových zápalov pľúc u dospelých ľudí spôsobených vakcinálnymi sérotypmi. Účinnosť proti vakcínovému typu pneumokokovej CAP a IPD sa stanovila na základe rozsiahlej randomizovanej dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdie (imunizačná štúdia pneumónie získanej v komunite u dospelých, Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults – CAPiTA), ktorá sa uskutočnila v Holandsku. 84 496 osôb vo veku 65 rokov a starších dostalo jednorazovú dávku Prevenaru 13 alebo placeba s randomizáciou v pomere 1:1.
Štúdie CAPiTA sa zúčastnili dobrovoľníci vo veku 65 rokov a starší, ktorých demografické a zdravotné charakteristiky sa môžu odlišovať od tých, ktorí vyhľadávajú očkovanie.
Prvá epizóda pneumónie potvrdenej RTG snímkou hrudníka, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu, bola identifikovaná u približne 2 % tejto populácie (n = 1 814 osôb), z ktorých bolo v populácii podľa protokolu a v populácii s upraveným zámerom liečby (mITT – modified intent to treat) 329 prípadov potvrdenej pneumokokovej CAP a 182 prípadov vakcínového typu pneumokokovej CAP. Pre primárny koncový ukazovateľ (populácia podľa protokolu) bolo hlásených139 (49 Prevenar 13:90 placebo) prvých epizód vakcínového typu pneumokokovej CAP, čo má za následok účinnosť 45,56 %.
Účinnosť bola preukázaná aj pre dva sekundárne koncové ukazovatele v populácii podľa protokolu. Pre sekundárny koncový ukazovateľ pneumokokovej CAP bez bakteriémie/neinvazívnej pneumokokovej CAP bolo hlásených 93 (33 Prevenar 13:60 placebo) prvých epizód vakcínového typu pneumokokovej CAP bez bakteriémie/neinvazívnej pneumokokovej CAP, čo má za následok účinnosť 45,00 %. Pre sekundárny koncový ukazovateľ IPD bolo hlásených 35 (7 Prevenar 13:28 placebo) prvých epizód vakcínového typu IPD, čo má za následok účinnosť 75,00 %.
Ochranná účinnosť proti prvej epizóde vakcínového typu pneumokokovej CAP, vakcínového typu pneumokokovej CAP bez bakteriémie/neinvazívnej pneumokokovej CAP a vakcínového typu IPD trvala počas celej 4-ročnej štúdie. Štúdia nebola navrhnutá tak, aby preukázala účinnosť v podskupinách, a počet pacientov vo veku 85 rokov a starších nebol dostatočný na preukázanie účinnosti v tejto vekovej skupine. U dospelých nebola definovaná protilátková prahová hodnota koncentrácie sérotypovo špecifickej pneumokokovej polysacharidovej IgG viažucej protilátky súvisiacej s ochranou. Pre všetky pivotné klinické skúšania bol použitý sérotypovo špecifický test opsonofagocytózy (OPA) ako náhrada pre posúdenie potenciálnej účinnosti voči invazívnym pneumokokovým ochoreniam a pneumóniám. Priemerné geometrické titre OPA (GMTs) merané 1 mesiac po každej vakcinácii sa zrátali. OPA titre sú vyjadrené ako recipročné hodnoty najvyššieho riedenia séra, ktoré redukuje prežívanie pneumokokov najmenej o 50 %.
Pivotné skúšania Prevenaru 13 boli navrhnuté, aby preukázali, že funkčné OPA protilátkové odpovede 13 sérotypov boli rovnako dobré (non-inferiórne) a pre niektoré sérotypy lepšie (superiórne), pre 12 spoločných sérotypov s 23-valentnou pneumokokovou polysacharidovou vakcínou uvedenou na trh mesiac po podaní vakcíny. Odpoveď na sérotyp 6A, ktorý je jedinečný pre Prevenar 13, bola zhodnotená preukázaním 4- násobného vzostupu špecifických OPA titrov hladín pred imunizáciou.
V Európe a USA sa vykonalo päť klinických štúdií hodnotiacich imunogenicitu Prevenaru 13 v rozličných vekových skupinách v rozpätí od 18 – 95 rokov veku. Klinické štúdie s Prevenarom 13 v súčasnosti poskytujú údaje o imunogenicite u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane dospelých vo veku 65 rokov a starších predtým vakcinovaných jednou alebo viacerými dávkami 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny 5 rokov pred zaradením. Každá štúdia zahŕňala zdravých dospelých a imunokompetentných dospelých so stabilizovaným základnými podmienkami so známou náchylnosťou osôb na pneumokokové infekcie (napr. chronické kardiovaskulárne ochorenie, chronické pľúcne ochorenie vrátane astmy, renálne poruchy a diabetes mellitus, chronické ochorenie pečene vrátane alkoholickej choroby pečene) a dospelých s rizikovými faktormi ako fajčenie a alkoholizmus.
Imunogenicita a bezpečnosť Prevenaru 13 bola preukázaná u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane tých, ktorí boli predtým očkovaní pneumokokovou polysacharidovou vakcínou.
Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť SLS vydala k problematike očkovania proti pneumokokom už v roku 2013 Stanovisko. Pneumónia je najčastejšou formou invazívnych pneumokokových ochorení (>80 %) a ohrozuje rizikové skupiny (seniori, imunokompromitovaní, pacienti s chronickými ochoreniami–CHOCHP). Narastajúcim problémom je antimikrobiálna rezistencia pneumokokov. Popri racionálnej antiinfekčnej liečbe je potrebné realizovať u indikovaných pacientov prevenciu formou aktívnej imunizácie. Účinnosť v prevencii IPD a pneumonií u osôb starších ako 65 rokov potvrdzuje veľmi dobrú imunogenicitu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny i v tejto vekovej kategórii. Zloženie sérotypov 13-valentnej vakcíny „pokrýva“ klinicky najrelevantnejšie sérotypy spôsobujúce, ktoré spôsobujú signifikantný počet prípadov IPO a pneumónie. Vďaka zaradeniu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej (najširšie pokrytie sérotypov z konjugovaných vakcín) do národných imunizačných programov sa významne znížila incidencia pneumokokových ochorení vo všetkých vekových kategóriách avšak stále je veľa prípadov IPO a CAP u dospelých, ktoré sú preventabilné očkovaním. Prevenar 13 znižuje nosičstvo pneumokokov v nose a ústach a tým obmedzuje šírenie baktérii a nepriamo chráni aj neočkovaných, avšak na Slovensku nevidíme významný vplyv na kolektívnu imunitu a pokles IPO spôsobených hlavne sérotypmi 19A a 3 u dospelých neočkovaných ľudí, keďže len 1/3 detí na Slovensku je očkovaná PCV 13. Prevenar 13 je stále jediná konjugovaná pneumokoková vakcína, pomáhajúca chrániť proti sérotypom, ktoré sú najčastejšími pôvodcami invazívnych pneumokokových ochorení na Slovensku. Podanie pneumokokovej 13-valentnej konjugovanej vakcíny nepodlieha sezónnosti. Vakcína môže byť podaná v každom období roka.
Autor Doc. MUDr. Ivan Solovič,CSc. Pracovisko NÚTPCHaHCH, Vyšné Hágy