Tuberkulóza (TBC) je najstaršie infekčné ochorenie a aj dnes je takou závažnou hrozbou pre zdravie, že Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) ju prirovnáva k časovanej bombe. „Bežíme opreteky s časom,“ varuje správa WHO o tuberkulóze. Ak sa ľudstvu nepodarí zneškodniť túto „bombu“, môže sa stať, že jedného dňa bude musieť bojovať s chorobou, ktorá bude rezistentná proti liekom a ktorá sa bude šíriť vzduchom a bude prakticky rovnako nevyliečiteľná ako AIDS.
Hrozba, že by sa tuberkulóza vymkla spod kontroly v priebehu desaťročia a vyhladila by polovicu obyvateľov Európy, je skutočná a vôbec to nemusí byť len akousi fikciou. V celosvetovom meradle tuberkulóza zabíja viac ľudí ako AIDS, malária a tropické choroby spolu. Denne je to viac ako 8 000 ľudí. V súčasnosti trpí aktívnou tuberkulózou okolo 200 miliónov ľudí a asi 30 miliónov by na ňu mohlo zomrieť v najbližších 10 rokoch.
Charakteristika tuberkulózy
Tuberkulóza je infekčné ochorenie vyvolané skupinou baktérií, z ktorých hlavného a najdôležitejšieho vyvolá vateľa Mycobacterium tuberculosis objavil v roku 1882 Robert Koch. Celú skupinu baktérií, ktorá vyvoláva tuberkulózu, nazývame Mycobacterium tuberculosis complex. Tvorí ju: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. Podľa najnovších poznatkov sa odporúča zaradiť do tohto komplexu ešte aj M. microti a M. canetti. Ich charakteristické vlastnosti sa zmenili a vyznačujú sa výraznou patogenitou. Všetky mykobaktérie majú spoločnú vlastnosť, že po zafarbení anilínovými farbivami sa nedajú odfarbiť alkoholom, roztokom kyseliny ani lúhu. Označujeme ich ako acidorezistentné. Príčinou je vysoký obsah lipidov v ich bunkovej stene. Vďaka týmto vlastnostiam vedia pomerne dlho prežívať v slabých roztokoch kyselín, lúhu a alkoholov a takisto v niektorých dezinfekčných roztokoch. Pri mik roskopickom vyšetrení sa nám znázorňujú ako nepohyblivé, krátke, rovné alebo len mierne zahnuté tyčinky. Sú granulované, ich dĺžka je 1 – 4 milimikróny a šírka 0,3 – 0,5 milimikrónov. Granuly sa nachádzajú buď v strede tyčinky, alebo na jej konci a majú pomerne veľký priemer. Množia sa priamym delením, ich generačné obdobie je 20 – 30 hodín. V infekčnom materiáli ich vidíme buď izolované, alebo v zhlukoch. Inkubačný čas TBC je 6 – 8 týždňov.
Prameň nákazy
Najčastejším prameňom tuberkulózy je človek, ktorý má takú formu TBC, pri ktorej vylučuje do prostredia živé baktérie kvapôčkovou formou. Sú to prevažne chorí s pľúcnou TBC. Zriedkavejším zdrojom nákazy môžu byť aj choré zvieratá. Človek s akútnou, niekedy aj chronickou formou pľúcnej tuberkulózy vylučuje do prostredia živé baktérie, ktoré sa nachádzajú v pľúcnom sekréte – spúte. Rozptyl baktérií do prostredia je rôzny. Pri mimopľúcnej forme TBC môžu byť prameňom nákazy výlučky z postihnutých orgánov, ako výlučky zo žliaz alebo z ulcerácií na koži. Pri tuberkulóze obličiek sa baktérie nachádzajú v moči. Tuberkulózne baktérie môžu prežívať v prostredí chorého hostiteľa viac týždňov, a to v prachu, na jeho bielizni a jeho veciach. V nemocniciach môžu baktérie prežívať na vyšetrovacích prístrojoch a nástrojoch, ak sa nerobí správna dezinfekcia. Nákaza sa prenáša najčastejšie inhalačnou cestou, priamym kontaktom a potravinami. Prenos inhalačnou cestou má dva spôsoby: – suchou cestou – inhaláciou infikovaného prachu, – vlhkou cestou – inhalovaním infikovaných kvapôčok pľúcneho alebo nosového sekrétu. Závažná je inhalácia kvapôčok do 5 milimikrónov, ktoré sa dostávajú až do alveol. Rozptyl takýchto kvapôčok je pri reči do vzdialenosti 0,5 – 1 meter. Pri kašli a kýchaní do 3 metrov a viac. K infekcii priamym kontaktom dochádza ojedinele u zdravotníckych pracovníkov, chirurgov alebo patológov. Vstupnou bránou nákazy u človeka je najčastejšie dýchacie ústrojenstvo, čo potvrdzuje prevaha pľúcnych foriem tuberkulózy. Menej častou vstupnou bránou môže byť tráviaci trakt. Infekcia sa môže zaniesť aj prehltnutím infikovaného spúta u chorého s infekčnou pľúcnou formou, ale aj krvnou cestou. Medzi vzácnejšie vstupné brány patria napr. mandle, sliznica nosohltanu, očné spojovky. Z chorého ložiska napríklad v pľúcach sa môže infekt preniesť krvnou cestou na každý orgán, ktorý má krvné zásobenie. Veľmi vzácnou formou prenosu infekcie je prenos baktérií na plod pri závažných formách tuberkulózy u matky.
Klinický obraz tuberkulózy
Začiatok ochorenia je väčšinou pomalý. V začiatočnom štádiu nespôsobuje tuberkulóza nejaké výrazné či charakteristické ťažkosti, približne 20 % chorých je bez akýchkoľvek ťažkostí (asymptomatická forma). V tom je vlastne jej zákernosť. Prevažná väčšina ochorení sa však zistí práve na základe ťažkostí. Prvými celkovými príznakmi tuberkulózy sú stavy nápadnej únavy, malátnosť, slabosť, mierne zvýšenie telesnej teploty (subfebrílie a febrílie), nechutenstvo, chudnutie, zvýšené potenie (hlavne v noci), ako aj poruchy spánku, ak sú postihnuté dýchacie orgány, bolesť na hrudníku a 3 a viac týždňov trvajúci kašeľ a môže sa objaviť aj vykašliavanie krvi. Zvýšená telesná teplota je jedným z prvých príznakov aktívnej tuberkulózy. Často býva len subfebrilná teplota. Typická je jej nestálosť, labilnosť intenzity. Môže byť prítomná tzv. febris inversa, keď je teplota ráno vyššia a večer nižšia. Zvýšenie telesnej teploty môže byť takisto vyvolané už miernou telesnou aktivitou. Potenie v spánku je hlavne v noci a nad ránom. Pri začínajúcich formách tuberkulózy sa potenie nemusí prejaviť. Nechutenstvo vedie k nedostatočnému príjmu racionálnej stravy a spolu so zvýšenou telesnou teplotou a potením oslabuje chorého a spôsobuje chudnutie. Najčastejšie funkčné (orgánové) príznaky pľúcnej tuberkulózy sú kašeľ, expektorácia hlienu či hlienového hnisu, hemoptýza (chrlenie krvi), bolesť na hrudníku pleurálneho charakteru a pri rozsiah - lych formách dýchavica i cyanóza. Kašeľ môže kolísať od pokašliavania až po záchvaty kašľa. Na začiatku ochorenia je kašeľ suchý. Tento intenzívny suchý kašeľ býva spôsobený tlakom zväčšených lymfatických uzlín na veľké priedušky. Po čase sa objavuje vlhký kašeľ. Vykašliavanie spúta môže byť príznakom rozpadu pľúcneho tkaniva. Spútum býva hlienové až hlienovohnisavé a môže obsahovať mykobaktérie tuberkulózy. Hemoptýza sa môže vyskytnúť ako vážny príznak aktívnej tuberkulózy pri poškodení cievnej steny postupujúcou nekrózou alebo v teréne postuberkulóznych zmien, kde predovšetkým arteriálne riečisko býva dilatované a fragilné. Množstvo vykašľanej krvi pri aktívnej tuberkulóze kolíše od stôp krvi v spúte až po stratu niekoľkých mililitrov. Krv z pľúc pri hemoptýze je jasne červená, spenená. Dyspnoe (dýchavičnosť) býva pri rozsiahlej forme aktívnej tuberkulózy pľúc, pri väčšom pleurálnom výpotku alebo pri obštrukcii centrálnych dýchacích ciest. Cyanóza a paličkové prsty sa môžu vyskytnúť pri rozsiahlej tuberkulóze. Bolesti na hrudníku vznikajú pri fibrinóznej pleuritíde nad TBC infiltrátom alebo kavernou, tiež pri únave interkostálnych svalov. Nález pri fyzikálnom vyšetrení môže byť fyziologický, dokonca aj pri rozsiah - lom postihnutí pľúc, ktoré vidíme na rtg. snímke hrudníka. Pri inšpekcii si všímame celkový vzhľad pacienta.
Liečba tuberkulózy
Základom liečby je podávanie antituberkulotík (AT), t. j. chemoterapeutík a antibiotík, ktoré spôsobujú zástavu rastu a množenia patogénnych mykobaktérií v organizme. Pri podávaní liekov je potrebné brať do úvahy niekoľko kritérií, a to znášanlivosť liekov, výskyt vedľajších nežiaducich účinkov, aplikovateľnosť lieku, aj cenu celého liečebného procesu. Liečba musí byť v iniciálnej fáze neprerušovaná, dlhodobá a kombinovaná. V súčasnosti sa prechádza na krátkodobé liečebné režimy vyžadujúce podávanie baktericídnych antituberkulotík.
Prevencia TBC
Najlepšou cestou, ako sa chorobe vyhnúť, je prevencia. Vďaka nej sa v posledných desaťročiach podarilo výrazne znížiť výskyt TBC na území Slovenska. V prevencii TBC dôležitú úlohu zohráva znižovanie vysokého pracovného nasadenia, stresu, správne a pravidelné stravovanie. Preventívne postupy sú v súčasnosti tieto: – Aktívne – so snahou ochorenie rýchlo diagnostikovať, účinne liečiť a chrániť detskú populáciu zvýšením odolnosti proti nákaze očkovaním – BCG vakcinácia (kalmetizácia) a kontrola jej účinnosti. Kmeň BCG sa stal jediným široko používaným prostriedkom aktívnej imunizácie, ktorá mala za cieľ chrániť pred infekciou M. tuberculosis. Je to živá atenuovaná vakcína od Calmetta a Guerina. V SR sa plošne očkujú všetky novonarodené deti po dovŕšení hmotnosti 2200 g, najskôr 4. deň po narodení, najneskôr v 6. týždni života, bez predchádzajúceho tuberkulínového testu. BCG vakcína sa podáva formou intradermálnej injekcie na ľavé rameno v oblasti úponu m. deltoideus. Podaná dávka je 0,05 ml. Preočkovanie na Slovensku sa už nevykonáva. – Pasívne – preventívna chemoterapia (chemoprofylaxia), ktorá predstavuje primárnu – ochranu zdravého alebo potenciálne infikovaného jedinca pred nákazou (všeobecné hygienické a protiepidemiologické opatrenia, rtg. prehliadky, včasné vyhľadávanie zdrojov nákazy, ich izolácia, sledovanie podozrivých z nákazy) a sekundárnu – ochranu infikovaného jedinca bez klinických príznakov pred klinicky manifestnou formou tuberkulózy, má u osôb s pozitívnou tuberkulínovou reakciou zabrániť prechodu infekcie na ochorenie alebo recidívu vyhojenej TBC pri poklese imunity (všeobecné hygienické a protiepidemiologické opatrenia, rtg. prehliadky, včasné vyhľadávanie zdrojov nákazy, ich izolácia, sledovanie podozrivých z nákazy). Pri prešetrovaní kontaktov je dôležitá spolupráca s pracovníkmi príslušného regionálneho úradu verejného zdravotníctva a prípadne aj s terénnymi zdravotnými pracovníkmi napr. v rómskych osadách. Pacienti s aktívnou formou TBC musia byť hospitalizovaní, aby boli ako zdroj nákazy izolovaní. U hospitalizovaného pacienta je možné zároveň kontrolovať užívanie liekov, ako aj reakciu na liečbu. Je dôležité, aby pacient/ klient a jeho rodina poznali dôvod a nevyhnutnosť hospitalizácie poukázaním na nebezpečenstvo pre jeho rodinných príslušníkov, hlavne deti. Liečba antituberkulotikami je zdĺhavá, pacient má byť ešte pred začatím liečby informovaný o nevyhnutnosti pravidelného užívania liekov, liečbu by nemal predčasne ani svojvoľne ukončiť. Je nevyhnutné upozorniť pacienta na možný výskyt nežiaducich účinkov užívaných liekov. Dôležitou súčasťou liečby je úprava životosprávy. Spravidla je ordinovaná výživná diéta, ak pacient/klient nemá iné diétne obmedzenia. Potrebné je viesť pacientov/ klientov k tomu, aby prestali fajčiť a požívať alkoholické nápoje, prípadne aby tieto návyky obmedzili. V opačnom prípade hrozia komplikácie, ktoré zapríčinia spomalenie hojenia a vedú k recidívam ochorenia. V roku 2009 sme na Slovensku dokázali znížiť výskyt tuberkulózy pod 550 prípadov, čiže sme po prvýkrát poklesli vo výskyte tohto závažného ochorenia pod 10 prípadov na 100 000 obyvateľov, a v roku 2010 tento klesajúci trend naďalej pokračoval.
ZÁVER
Tuberkulóza je ešte aj dnes stále najzávažnejšou sociálnou chorobou. Preto je potrebné venovať zvýšenú pozornosť okrem iného aj príslušníkom rómskeho etnika, u ktorých je z rôznych príčin pre zlé sociálne podmienky výrazné riziko vzniku tuberkulózy. Vývoj epidemiologickej situácie v Slovenskej republike potvrdzuje, že zatiaľ máme tuberkulózu ako najzávažnejšie infekčné ochorenie pod kontrolou. Je potrebné venovať zvýšenú pozornosť klasickým rizikovým skupinám obyvateľstva – asociálom, alkoholikom, bezdomovcom, starším vekovým skupinám, pretože tuberkulóza je najzávažnejšou sociálnou chorobou. Splnenie smelých cieľov WHO v boji s týmto závažným ochorením však bude vyžadovať nevyhnutnú účasť vlád krajín EÚ na kontrole tuberkulózy, zabezpečenie účinných programov kontroly tuberkulózy, finančné zdroje potrebné na efektívnu kontrolovanú krátkodobú liečbu všetkých foriem aktívnej tuberkulózy, zlepšenie sociálno-ekonomických podmienok, vývoj nových potentných a ľahko užívateľných liekov a vývoj účinnejšieho očkovania.