Tuberkulóza je choroba známa už oddávna, možno povedať, že je stará ako ľudstvo samo. Prvé správy o nej sa zjavujú v čase, keď si ľudia začínajú vytvárať väčšie sociálne celky. Je to infekčná choroba spôsobená predovšetkým bacilmi Mycobacterium tuberculosis,zriedkavejšie Mycobacterium bovis a Mycobacterium africanum. Hlavným cieľovým orgánom sú pľúca, ale mykobaktérie môžu vyvolať chorobný proces aj v mimopľúcnych štruktúrach. Výskyt mykobakterióz, ktoré sú vyvolané inými, tzv. atypickými mykobaktériami (Mycobacterium avium complex, Mycobacterium xenopi, kansasii, fortuitum, chelonei a iné) v súčasnosti stúpa u osôb s poruchami imunity.
Z hľadiska orgánového postihnutia sa delí na dve formy:
1. Pľúcna tuberkulóza – postihuje parenchým pľúc. Pľúcne formy súčasne s mimopľúcnym postihnutím sa radia medzi pľúcne formy. Nepatrí sem tuberkulóza vnútrohrudníkových uzlín ani pleuritída s pleurálnym výpotkom, ak nie je súčasne postihnutý aj pľúcny parenchým.
2. Mimopľúcna tuberkulóza (extrapulmonálna), ktorá môže postihnúť všetky orgány ľudského tela. Pri viacerých miestach postihnutia pri mimopľúcnej lokalizácii sa zaradí najzávažnejšia forma.
Epidemiológia tuberkulózy
Tuberkulóza je špecifické ochorenie, ktoré je vzhľadom na svoju osobitosť a závažnosť sledované oddelene od ostatných infekčných chorôb. Medzi základné epidemiologické ukazovatele patrí mortalita, incidencia, prevalencia a riziko infekcie. Význam a dôležitosť týchto ukazovateľov sa mení so závažnosťou epidemiologickej situácie.
Mortalita, počet úmrtí na tuberkulózu počas jedného roka, sa udáva v absolútnych číslach alebo v prepočte na 100 000 obyvateľov.
Incidencia, počet novozistených ochorení za jeden rok, sa vyjadruje v prepočte na 100 000 obyvateľov.
Prevalencia, počet evidovaných chorých s manifestnou tuberkulózou na konci každého roku, sa vyjadruje obyčajne len v absolútnych číslach.
Riziko infekcie je dôležitý údaj o tom, aké percento zdravých ľudí sa infikuje v priebehu jedného roka (označuje sa aj ako index infekcie). Dá sa spoľahlivo stanoviť v neočkovanej populácii, ktorá nie je plošne chránená očkovaním pred nákazou, a to robením tuberkulínového katastra.
Epidemiologická situácia na Slovensku
Tuberkulóza bola a aj je sociálnou chorobou a pri zhoršení sociálno-ekonomických podmienok dochádza vždy k vzostupu jej výskytu. Optimistické prognózy, ktoré vznikli v 80. rokoch 20. storočia na základe kontinuálneho, aj keď pomalého poklesu incidencie tuberkulózy sú dnes utópiou. Na celom svete je hlásených viac ako 8 miliónov nových prípadov tuberkulózy ročne, z toho je až 90 % v rozvojových krajinách. Podľa odhadu Svetovej zdravotníckej organizácie je infikovaná M. tuberkulózou 1/3 ľudstva na zemeguli. Príčinou vzostupu incidencie tuberkulózy v celosvetovom meradle v súčasnosti je infekcia HIV (Human Immunodeficiency virus), migrácia z krajín s vysokou prevalenciou tuberkulózy, pretrvávajúca zlá sociálno-ekonomická situácia, populačná explózia, nedostatočná a nekontrolovaná liečba, nárast počtu imunosuprimovaných osôb, multirezistentná tuberkulóza a nedostatok antituberkulotík v niektorých štátoch. Od roku 1960, keď bolo na Slovensku hlásených 7 817 prípadov tuberkulózy podľa údajov z Národného registra tuberkulózy, dochádza pozvoľna do roku 1970 k poklesu absolútneho počtu hlásených ochorení. Výraznejší pokles sledujeme v druhej polovici 80. rokov. V roku 2007 sme mali do Národného registra TBC hlásených 708 prípadov tuberkulózy, čo je 13,13 na 100 000 obyvateľov. Výskyt infekcie je vysoký u starších obyvateľov (neboli očkovaní ani liečení), a preto dochádza k reaktivácii tuberkulózy v porovnaní s inými vekovými skupinami. Pozorujeme aj vyšší výskyt u mužov stredného veku, čo súvisí skôr so zvýšenou konzumáciou alkoholu a drog a s minoritnými skupinami obyvateľstva. Slovensko na základe posledných epidemiologických údajov je zaradené medzi krajiny s nízkou incidenciou tuberkulózy v rámci Európy. Je to zásluha komplexných opatrení, ktoré sa za posledných 40 rokov v našej republike realizovali.
Prameň nákazy
Najčastejším prameňom nákazy pre človeka je človek chorý na takú formu tuberkulózy, pri ktorej vylučuje do prostredia živé baktérie. Sú to prevažne chorí s pľúcnou tuberkulózou. Veľmi vzácne sú iné pramene nákazy. Človek s akútnou, niekedy aj chronickou formou pľúcnej tuberkulózy vylučuje do prostredia živé baktérie, ktoré sa nachádzajú v pľúcnom sekréte – v spúte. Rozptyl baktérií do prostredia je rôzny. Pri mimopľúcnej forme tuberkulózy môžu byť prameňom nákazy výlučky z chorých orgánov, ako výlučky zo žliaz alebo z ulcerácií kože. Pri tuberkulóze obličiek sa baktérie nachádzajú v moči. Choré zviera je prameňom nákazy pre človeka vtedy, ak sa človek nachádza v bezprostrednej blízkosti chorého zvieraťa, napr. pri tuberkulóze hovädzieho dobytka sa človek môže nakaziť inhalačnou cestou v maštali alebo konzumáciou neprevareného a nepasterizovaného mlieka alebo mliečnych výrobkov. Takéto infekcie spôsobené M. bovis po eliminácii chorého dobytka v 70. rokoch minulého storočia sú v súčasnosti zriedkavé. Nie je opísaný prenos infekcie M. tuberculosis z človeka na hovädzí dobytok. Tuberkulózne baktérie môžu prežívať v prostredí chorého hostiteľa viac týždňov, a to v prachu, na jeho bielizni a jeho veciach. V nemocniciach môžu baktérie prežívať na vyšetrovacích prístrojoch a nástrojoch, ak sa nerobí správna dezinfekcia. Nákaza sa prenáša najčastejšie inhalačnou cestou, priamym kontaktom a potravinami. Prenos inhalačnou cestou má dva spôsoby prenosu: tzv. suchou cestou – inhaláciou infikovaného prachu a vlhkou cestou – inhalovaním infikovaných kvapôčok pľúcneho alebo nosového sekrétu a pod. Závažná je inhalácia malých kvapôčok do 5 milimikrónov, ktoré sa dostávajú až do alveol. Pri reči je rozptyl takýchto kvapôčok do vzdialenosti 0,5 – 1 meter, pri kašli a kýchaní do 3 metrov a ďalej. Vstupnou bránou nákazy u človeka je najčastejšie dýchacie ústrojenstvo, čo potvrdzuje prevaha pľúcnych foriem tuberkulózy. Menej častou vstupnou bránou nákazy môže byť tráviaci trakt. Infekcia sa môže zaniesť aj prehltnutím infikovaného spúta u chorého s infekčnou pľúcnou formou, ale aj krvnou cestou. Koža býva vstupnou bránou pri priamom kontakte s infekciou cez jej poranené miesta. Prenos do kože častejšie spôsobuje zanesenie infekcie krvnou cestou. Medzi vzácnejšie vstupné brány patria napr. mandle, sliznica nosohltanu, očné spojivky a pod. Z chorého ložiska, napríklad v pľúcach, sa môže infekt preniesť krvnou cestou na každý orgán, ktorý má krvné zásobovanie.
Priebeh ochorenia v organizme
Najčastejšou vstupnou bránou tuberkulózy do organizmu je dýchací trakt. Inhaláciou infikovaných kvapôčok veľkosti 1 – 2 mikróny a menej sa dostáva infekcia do alveol. Väčšie kvapôčky sú vylúčené z horných dýchacích ciest a z priedušiek. Bronchiálny epitel produkuje pravdepodobne antimikrobiálne peptidy so širokým spektrom aktivity. Väčšina primárnej tuberkulóznej infekcie prebieha bez klinických príznakov, a preto mnoho z nich nie je diagnostikovaných a liečených. Práve u neliečených sa dajú röntgenologicky dokázať rôzne rezíduá primárnej tuberkulózy, a to ložiská s uloženými vápenatými soľami. Tieto ložiská sú zdrojom vzniku klinicky manifestnej tuberkulózy nadväzujúcej buď bezprostredne na primárne ochorenie, alebo môže vzniknúť ochorenie neskôr pomnožením baktérií z týchto ložísk alebo z baktérií, ktoré perzistujú napr. v makrofágoch.
Klinický obraz tuberkulózy
Anamnéza, klinický obraz a fyzikálny nález u chorých s tuberkulózou súvisí s formou ochorenia, ktorá u chorého dominuje. Tuberkulóza dýchacieho systému zahŕňa postihnutie dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu, pleury a intratorakálnych lymfatických uzlín. Klinický obraz môže byť veľmi variabilný. Začiatok ochorenia je väčšinou pomalý. Prvými celkovými príznakmi tuberkulózy sú stavy nápadnej únavy, zvýšenej telesnej teploty (subfebrílie a febrílie), nechutenstvo, chudnutie, zvýšené potenie, poruchy spánku.
Únava sa prejavuje poklesom fyzickej a duševnej výkonnosti. Chorý sa zobúdza unavený, čo býva pripisované prepracovaniu a psychickým stresom.
Zvýšená telesná teplota je jedným z prvých príznakov aktívnej tuberkulózy. Často bývajú len subfebrilné teploty. Typická je jej nestálosť, labilnosť intenzity. Môže byť prítomná tzv. febris inversa, keď je teplota nadránom a ráno vyššia a večer nižšia. Zvýšenie telesnej teploty môže byť takisto vyvolané už miernou telesnou aktivitou.
Potenie v spánku sa dostavuje v noci a nadránom. Pri začínajúcich sa formách tuberkulózy sa potenie nemusí prejaviť.
Nechutenstvo vedie k nedostatočnému príjmu racionálnej stravy a spolu so zvýšenou telesnou teplotou, potením oslabujú chorého a spôsobujú chudnutie.
Najčastejšie funkčné (orgánové) príznaky pľúcnej tuberkulózy sú kašeľ, expektorácia, hemoptýza, hemoptoe, bolesť na hrudníku pleurálneho charakteru a pri rozsiahlych formách dýchavica i cyanóza.
Kašeľ môže kolísať od pokašliavania až po záchvaty kašľa. Na začiatku choroby je kašeľ suchý. Intenzívny suchý kašeľ býva spôsobený tlakom zväčšených lymfatických uzlín na veľké priedušky. Neskôr sa objavuje vlhký kašeľ.
Vykašliavanie spúta môže byť príznakom rozpadu pľúcneho tkaniva. Spútum býva hlienové až hlienovohnisavé a môže obsahovať mykobaktérie tuberkulózy.
Hemoptýza (hemoptoe) sa môže vyskytnúť ako vážny príznak aktívnej tuberkulózy pri poškodení cievnej steny postupujúcou nekrózou alebo v teréne postuberkulóznych zmien, kde predovšetkým arteriálne riečisko býva dilatované a fragilné. Množstvo vykašľanej krvi pri aktívnej tuberkulóze kolíše od stôp krvi v spúte až po stratu niekoľkých mililitrov. Krv z pľúc pri hemoptoe (chrlenie krvi) je jasne červená, spenená.
Bolesti na hrudníku vznikajú pri fibrinóznej pleuritíde nad tbc infiltrátom alebo kavernou, ako aj pri únave interkostálnych svalov.
Liečba tuberkulózy
V boji proti tuberkulóze jednou zo základných požiadaviek je liečba antituberkulotikami, t. j. chemoterapeutikami a antibiotikami, ktoré spôsobujú zástavu rastu a množenie patogénnych mykobaktérií v organizme chorého. Za účinné lieky dnes považujeme takú kombináciu liekov, pri ktorých sa dosahuje negativizácia 95 % liečených chorôb. Liečebné neúspechy a recidívy sa majú vyskytovať pri menej než 5 % liečených pacientov a nemá dochádzať k vývoju rezistencie na podávané antituberkulotiká. Pri podávaní liekov je potrebné brať do úvahy niekoľko kritérií. V prvom rade je to znášanlivosť liekov, výskyt vedľajších nežiaducich účinkov, aplikovateľnosť lieku,ale aj cena celého liekového režimu.Liekový režim posudzovaný ako vhodný u mladého človeka bez pridružených chorôb nemusí byť racionálny u starších a starých osôb. Každý liečebný režim musí spĺňať niekoľko kritérií. V prvom rade liečba v iniciálnej fáze musí byť neprerušovaná, dlhodobá a kombinovaná. V súčasnosti sa používajú krátkodobé liečebné režimy vyžadujúce podávanie baktericídnych antituberkulotík, hlavne rifampicínu, isoniazidu a pyrazinamidu. Tieto preparáty sú najúčinnejšie lieky, ktoré pôsobia na metabolický aktívne mykobaktériá, ktoré sú schopné v 90 % zničiť vyvolávateľa už v priebehu 7 dní. Antituberkulotiká musia byť kombinované, aby sa zamedzilo vzniku rezistencie mykobaktérií na antituberkulotiká.
Preventívne metódy
Prevencia tuberkulózy spočíva v zachovávaní týchto opatrení: v izolácii zdroja nákazy, v BCG vakcinácii, v chemoprofylaxii, v rtg. depistáži, v bakteriologickej depistáži a v zdravotnej výchove.
Izolovanie prameňa nákazy
Ide o kľúčový problém a predstavuje v prvej fáze ochorenia hospitalizáciu chorých. Dôležitá je najmä ochrana detí pred infekciou. Tuberkulóza detí sa vyskytuje takmer v 50 % v rodinách s tuberkulózou. Významný vplyv na to má napr. opatrovanie vnúčat starými rodičmi trpiacimi na tuberkulózu.
Očkovanie proti tuberkulóze – kalmetizácia
Podstatou tohto očkovania je aktívna imunizácia organizmu proti tuberkulóze. Francúzski mikrobiológovia L. C. A. Calmette a C. Guérin v Pasteurovom inštitúte v Paríži od r. 1906 preočkovávali v 3-týždenných intervaloch bovinný typ mykobaktérie (Mycobacterium bovis) v 231 subkultúrach, až získali kmeň, ktorý mal výrazne zníženú virulenciu, ale zachovanú imunizačnú schopnosť. Podávanie BCG vakcíny, ktorú získali z tohto kmeňa (BCG = bacillus Calmette-Guerin podľa autorov vakcíny), je základným postupom na vyvolanie imunizácie. Umožňuje fixáciu tuberkulóznych mykobaktérií v mieste ich vniknutia do organizmu, preto sa uplatňuje ako ochranný činiteľ proti TBC infekcii. Zo začiatku sa používala vakcína len vo veterinárnej medicíne, až počas druhej svetovej vojny sa začala používať aj v humánnej medicíne. BCG vakcína sa podáva intradermálne do ramena v množstvo 0,1 ml. Očkuje sa od 4.dňa do 6.týždňa života v prípade, že novorodenci majú väčšiu pôrodnú hmotnosť ako 2200g.
Chemoprofylaxia spočíva v podávaní antituberkulotika v dávke 300 mg/deň, najviac počas 6 mesiacov osobám, ktoré sú ohrozené tuberkulózou, aby nevzniklo manifestné ochorenie. Ide najmä o deti, ktoré sú v kontakte s aktívnou tuberkulózou, u osôb s vysokou konverziou tuberkulínovej reakcie, u ľudí s vysokou tuberkulínovou reakciou, ktorí trpia súčasne ďalším ochorením alebo okolnosťami znižujúcimi obranyschopnosť organizmu (silikóza, diabetes mellitus, vredová choroba gastroduodéna, osoby s HIV po kontaktoch s tuberkulózou, kortikoterapia).
Rtg. depistáž znamená zhotovovanie rtg. snímok hrudníka. V súčasnosti sa vykonáva len v rizikových skupinách obyvateľstva (pacienti s diabetes mellitus, alkoholici, osoby s vredovou chorobou gastroduodéna, s imunosupresiou, pacienti liečení kortikoidmi). Osobitnú skupinu tvoria osoby zamestnané v profesiách s vysokou možnosťou nákazy (pracovníci v detských zariadeniach, v potravinárstve, zdravotníci, branci, darcovia krvi a pod.).
Zdravotná výchova nestráca na význame ani dnes, v dobe možnosti účinnej antituberkulóznej liečby chemoterapeutikami. Nedostatočná informovanosť pacientov o ochorení a neznalosť potreby dôslednej a dostatočne dlhej liečby a zachovania životosprávy môže viesť k zlyhaniu liečby. Svedčí o tom vznik multirezistentných kmeňov mykobaktérií v mnohých krajinách sveta (nedostatočné dávkovanie, predčasné ukončenie liečby).