Citlivé partie mužov aj žien - MUDr. Stanislav Žiaran

V mladšom veku navštevujú urológa najmä pacienti s pohlavne prenosnými ochoreniami alebo so zápalmi prostaty a semenníkov, ženy často trpia na zápaly močových ciest. Aj u mladých ľudí však nie sú zriedkavosťou močové kamene a u mladých mužov nádory semenníkov. Muži vyššieho veku sú najčastejšie postihnutí nezhubným (benígnym) zväčšením prostaty, nádormi prostaty a erektilnou dysfunkciou. Zrelšie ženy zasa často trpia únikom moču(inkotinenciou). Nádory obličiek, močového mechúra postihujú obe pohlavia najmä po päťdesiatke. Osobitnou kapitolou je transplantácia obličky,choroby nadobličiek,úrazy pohlavných orgánov,neplodnosť mužov a sexuológia. Urológia sa teda zväčša zaoberá „citlivými partiami“ mužov a žien, ale väčšina vyšetrení vôbec nebolí a trvajú len krátko. Preto ostych a odkladanie návštevy urológa určite nie je namieste.

Zápaly prostaty – akútne a chronické

Prostata je mužská pohlavná žľaza, ktorej sekrét tvorí podstatnú časť ejakulátu. Okrem toho produkuje látky, ktoré skvapalňujú semeno a ktoré tvoria vhodné prostredie na spermie aj po styku s „cudzím“ (pošvovým) prostredím. Uložená je pod močovým mechúrom a „obklopuje“ močovú rúru, ktorá cez ňu prechádza. Spredu nalieha na vyústenie hrubého čreva, čo sa využíva pri vyšetrovaní cez konečník. Staré porekadlo o prostate „za mlada radosť, na starobu starosť“ už celkom neplatí. V dospelosti má prostata tvar a veľkosť gaštana. Kým s ňou mladý muž nemá problémy, zvyčajne si ani neuvedomí, že ju má. Problémy vznikajú najmä pri infekcii, ktorá najskôr postihuje močovú rúru, následne sa dostáva vyššie do prostaty (chlamýdie, mykoplazmy, ureaplazmy, kvapavka atď.), alebo sa do prostaty dostáva priamo (napr. pri biopsii alebo krvou). Priebeh môže byť akútny – s výraznými bolesťami, horúčkami, neschopnosťou močiť, alebo mierny – chronický. Akútny priebeh sa vyznačuje náhlym vznikom symptómov, najmä horúčky, bolestí, rozličnými ťažkosťami s močením. Horúčky môžu v ťažších prípadoch dosahovať aj viac ako 40 °C, čo môže sa určitých okolností spôsobiť sepsu. V týchto prípadoch je nevyhnutná hospitalizácia a podávanie antibiotík a liečba infúziami. Táto diagnóza má náhly priebeh, ale zvyčajne sa dobre lieči, ak sa zvolí vhodná antibiotická liečba. Pri chronickom priebehu vznikajú dlhodobé ťažkosti, ktoré sa ťažko diagnostikujú a ešte ťažšie liečia. Spúšťačom býva zvyčajne prechodený alebo neliečený zápal prostaty spôsobený chlamýdiami, resp. inými baktériami. U mladých sa vyznačuje premenlivými bolesťami rôznej intenzity počas močenia alebo v pokoji, niekedy počas ejakulácie. Tieto bolesti sa lokalizujú do podbruška, slabín, celého brucha alebo penisu. Vyskytujú sa obdobia bez ťažkostí a obdobia s výraznými ťažkosťami. Vzhľadom na to, že ťažkosti sú prchavé, premenlivé, často spájané sa sexuálnou aktivitou, bývajú spojené s výraznou psychickou frustráciou. Diagnóza sa stanovuje na základe pacientových ťažkostí, vyplnením dotazníka na zisťovanie chronického ochorenia prostaty, vylúčením iných príčin ťažkostí a vyšetrením prostaty. Tá sa vyšetruje cez konečník, najčastejšie masážou. Ďalej sa vyšetruje ejakulát a moč. Pri potvrdení diagnózy nasleduje dlhodobá (6 – 8 týždňov trvajúca) antibiotická kúra. Ani tá však nemusí znamenať úspech, preto sa ako ďalšie možnosti navrhuje liečebná rehabilitácia na oblasť malej panvy (elektroliečba), protizápalové lieky alebo lieky na uvoľnenie svalovej časti prostaty. Veľmi dôležitá je psychická podpora, jednak zo strany lekára, jednak zo strany partnerky.

Zápaly obličiek

Bakteriálne zápaly obličky postihujú v dospelosti častejšie ženy. Podľa priebehu sa rozdeľujú na akútne a chronické. Akútne je zápalové ochorenie s náhlym začiatkom, vysokými teplotami až triaškami, bolesťou v boku, zmenou farby a zápachu moču. U žien býva najčastejšou príčinou baktéria (E. coli), ktorá osídľuje okolie konečníka a ľahko sa tak dostáva do močových ciest. Tak spôsobuje aj zápal močového mechúra, ale môže „putovať“ vyššie do obličky a tak spôsobiť ich zápal. Vzhľadom na to, že akútny zápal zvyčajne sprevádza celkovo ťažký stav, je potrebné prijatie do nemocnice a preliečenie antibiotikami. Čas hospitalizácie býva minimálne jeden týždeň. Ak je akútny zápal komplikovaný napr. obštrukciou močových ciest (pri kolike), ide o ťažký stav, ktorý sa nezriedka končí otravou krvi a šokom. Vtedy je nevyhnutný akútny urologický zákrok spočívajúci v spriechodnení močových ciest (derivácia moču). To sa robí buď napichnutím obličky a zavedením hadičky do nej, alebo zavedením cievky cez močovú rúru a mechúr. Potrebné je podávanie antibiotík, infúzií a antipyretík. Chronický zápal obličiek je choroba typická svojím takmer bezpríznakovým priebehom. Chronický zápal však môže viesť k trvalému a ťažkému poškodeniu obličiek, preto je potrebné toto ochorenie nepodceňovať, ale veľmi skoro ho podchytiť. Prioritou je odstránenie všetkých možných zdrojov infekcie (kameňov, cudzích telies) a dlhodobá cielená liečba antibiotikami. Neliečený chronický zápal môže končiť zlyhaním jednej obličky alebo oboch obličiek.

Zápal močového mechúra

Cystitída je bežné a ľahké ochorenie, ktoré však má tendenciu sa opakovať. Vtedy je to nepríjemná choroba, ktorá vyžaduje komplexný prístup pozostávajúci z komplexného urologického, gynekologického vyšetrenia a režimových opatrení. Zápal sa prejavuje silným pálením a rezaním pri močení, často býva v moči aj prímes krvi alebo je moč úplne krvavý. Močenie je pritom časté v malých množstvách. Teplota nebýva zvýšená. Pri zvolení správnych antibiotík ochorenie v priebehu jedného dňa až dvoch dní ustupuje. Dôležité sú však aj následné kontroly, aby sa dal pôvodca opakovaných zápalov identifikovať a cielene liečiť. Opakované zápaly sú zložitejším problémom. Vtedy je potrebné dôkladnejšie urologické vyšetrenie, pravidelné kontroly a opatrenia, aby sa ochorenie neopakovalo. Ak sa vylúčia iné príčiny, ktoré môžu prispievať k opakovaniu infekcie (zmenené anatomické pomery, porucha vo vyprázdňovaní mechúra a iné), je potrebné urobiť niektoré opatrenia. U mladých žien sa infekcia často spája s aktívnym sexuálnym životom. Dôležitý môže byť aj výber antikoncepcie. Použitie kondómov a spermacídnych prípravkov mení pH pošvy, čo prispieva k možnosti infekcie. Preto je dôležité mať stáleho partnera a zvoliť skôr perorálnu formu antikoncepcie. Po sexuálnom styku je vhodné, keď sa partnerka vymočí, čím sa využije prirodzený obranný mechanizmus močových ciest. Preto je potrebný aj príjem dostatočného množstva tekutín. Veľmi vhodné je pitie brusnicového džúsu a užívanie prípravkov s laktobacilom, ktorý obnovuje prirodzenú flóru. Zrelším ženám dochádza v období menopauzy ku kolísaniu hladín ženských hormónov, preto sa po vyšetrení gynekológom používajú napríklad lokálne hormonálne masti (do okolia močovej rúry). Do úvahy prichádza aj dlhodobé užívanie nízkych dávok antibiotík. Ďalšou možnosťou je užívanie liečiv, ktoré obsahujú „mŕtve“ zárodky najčastejších patogénov spôsobujúcich infekcie močových ciest (E. coli), ktoré stimulujú imunitný systém. Tým je výskyt opakovaných infekcií zriedkavejší. Ak ani tieto opatrenia neprinesú želaný efekt, je potrebné vyšetrenie sliznice mechúra „zvnútra“ na operačnom stole. Vtedy sa okrem vyšetrenia sliznice mechúra zoberie zo sliznice vzorka, prípadne sa zmenená sliznica „popáli“. Ak je zistené aj zúženie močovej rúry, robí sa aj jej rozšírenie. Tieto opatrenia vedú vo veľkej väčšine prípadov k ústupu recidív.

Močové kamene

Močové kamene patria medzi najčastejšie ochorenia močovej sústavy. Vznikajú z rôznych príčin, ale len málokedy sa zistí bezprostredná príčina (metabolická porucha), príčinou môže byť aj prítomnosť cudzieho telesa, prípadne porucha vyprázdňovania močového mechúra (pri benígnom zväčšení prostaty). Vyskytujú sa častejšie u mužov. Močové kamene môžu byť „uložené“ v rôznych častiach močového systému. Najčastejšie bývajú v obličkových kalichoch, ktoré sa zbiehajú do obličkovej panvičky. Často sú len náhodným nálezom alebo zdrojom „pobolievania“ v driekovej oblasti. Obličková panvička pokračuje ďalej ako močovod, ktorý spája obličku s močovým mechúrom. Typická obličková kolika vzniká vtedy, keď sa kamienok alebo jeho úlomok vyplaví z kalicha alebo panvičky do nižších polôh močového traktu. Kamienok sa najčastejšie zasekne v močovode, následne spôsobí stagnáciu odtoku moču, čo sa prejaví jeho rozšírením nad prekážkou. Zaseknutý kamienok spôsobí miestny zápal, s následným opuchnutím okolia, čo sťažuje jeho pasáž do ďalších častí močovodu. Rozšírený močovod sa snaží prekonať prekážku, čo spolu s podráždením vegetatívneho systému spôsobuje koliku. Kolika sa prejavuje záchvatovou, úpornou kŕčovitou bolesťou vyžarujúcou z driekovej oblasti smerom na prednú brušnú stenu alebo až k slabinám. Veľmi často býva sprevádzaná pocitom na zvracanie alebo aj zvracaním, studeným potom, niekedy krvavým močom. Prejavy rozvinutého záchvatu sú často veľmi dramatické a môžu sa zameniť za náhlu brušnú príhodu. Takýto záchvat zaručene privedie pacienta k lekárovi alebo na pohotovosť. Diagnózu pomôžu stanoviť typické príznaky (náhly začiatok, typ bolesti, lokalizácia bolesti, vracanie, zmeny farby moču), vyšetrenie močového sedimentu, ultrazvukové vyšetrenie obličiek, RTG brucha, prípadne ďalšie doplňujúce vyšetrenia. Na základe ďalších vyšetrení (RTG, urografia, príp. CT) sa stanoví ďalší postup, ktorý závisí hlavne od veľkosti kameňa, jeho polohy a sprievodných komplikácií Ak je kameň malý (okolo 5 mm), zvyčajne pomocou infúzií a analgetík sám „vypadne“ a vymočí sa prirodzenou cestou. Ak je však kamienok výrazne väčší, prípadne spôsobuje komplikácie, je nutný operačný zákrok. Extrakcia kameňa znamená jeho vytiahnutie cez močovú rúru, močový mechúr a močovod. Často je počas operácie nutné kameň rozdrviť na menšie časti, ktoré sa následne ľahšie extrahujú. Aby sa zabránilo vzniku kameňov, je potrebné dodržiavať pitný režim, dopriať si dostatok pohybu a v prípade známej metabolickej choroby dodržiavať liečebné opatrenia. Močové kamene môžu okrem nepríjemnej koliky aj vážne poškodiť obličky, prípadne spôsobiť ťažké infekcie až otravu krvi. Preto treba dopriať obličkám dostatok tekutín a v prípadne absolvovať preventívne vyšetrenie.

Nezhubné zväčšenie prostaty

Zväčšenie prostaty je najčastejším urologickým ochorením mužov po päťdesiatke. Postihuje viac ako polovicu mužov vo vyššom veku. Presné príčiny vzniku tejto choroby, bohužiaľ, nevieme. Poznáme len rizikové faktory, ktoré ho spôsobujú. Častejšie vzniká u černochov v Amerike, u mužov vo vyššom veku, u pacientov s diabetom. Predpokladá sa porucha metabolizmu testosterónu pri jeho odbúravaní v prostate, ktorá je jeden z cieľových orgánov účinku hormónu. Prejavy ochorenia sa zvyčajne začínajú postupne a postupom času sa často zhoršujú. Príčinou je sťaženie vyprázdňovania močového mechúra v dôsledku prekážky tvorenej prostatou. Zaujímavé je, že intenzita príznakov často nesúvisí s veľkosťou prostaty, ale s jej konfiguráciou. To znamená, že aj objemovo malá prostata môže spôsobovať výrazné ťažkosti až neschopnosť močiť. Platí aj opačný vzťah, veľká prostata nemusí spôsobovať klinické ťažkosti. Zo začiatku sa svalovina mechúra snaží prekážku prekonať zhrubnutím svaloviny, po istom čase sa však kompenzačné schopnosti mechúra vyčerpajú a mechúr zlyhá, vtedy je nevyhnutné zavedenie cievky do mechúra. Pri rozvinutom ochorení sú typickými príznakmi oslabenie prúdu moču, dlhý čas močenia či prerušované močenie, pocit neúplného vymočenia. Nepríjemné je časté močenie v noci, čím sa ruší spánok pacienta aj ostatných. Následkom častého močenia často vzniká fixácia pacienta na dostupnosť záchodov napr. počas cesty. To všetko výrazne znižuje kvalitu života a v niektorých ťažkých prípadoch pri zanedbaní liečby môže viesť k zlyhaniu obličiek s nutnosťou dialýzy. Pri stanovení diagnózy sa na zisťovanie subjektívnych ťažkostí pacienta prostata vyšetrí cez konečník, zmeria sa prietok moču močovou rúrou. Ultrazvukom sa zistí veľkosť (objem) a konfigurácia prostaty a vyšetria sa obličky, či nie sú poškodené chronickou poruchou vyprázdňovania moču z močového mechúra. Liečebné možnosti pozostávajú z podávania liekov alebo operačnej liečby. Novšie lieky majú mechanizmus účinku založený na blokovaní účinku testosterónu v prostate, čo spôsobuje jej zmenšenie a zlepšenie parametrov močenia. Výnimočne sa odporúča kombinovaná liečba. Pri zlyhaní medikamentóznej liečby alebo pri jej nedostatočnej účinnosti sa odporúča chirurgická liečba. Operácia prostaty je vôbec najčastejšou urologickou operáciou. V podstate sa používajú dva prístupy – endoskopický a otvorený prístup. Pri endoskopickej operácii sa za použitia endoskopických inštrumentov operuje prostata cez močovú rúru. Takto sa prostata „frézuje“ zvnútra, čím sa vytvorí dostatočne široký kanál medzi mechúrom a močovou rúrou. Endoskopická operácia má však svoje limity, a tým je najmä veľkosť prostaty, pri veľmi veľkých prostatách je vhodnejšia otvorená operácia. Pri otvorenej operácii sa robí rez nad lonovou kosťou, preruší sa stena mechúra a prostata sa zhora kompletne vylúpne zo svojho puzdra ako pomaranč zo šupky. Táto operácia umožňuje takmer kompletné odstránenie prostaty, býva však spojená s vyšším rizikom komplikácií a dlhším časom hospitalizácie. Operačná liečba prináša z dlhodobého hľadiska najlepšie výsledky, ale nevýhodou je, že prostata môže niekedy opäť „dorásť“. Ako každá operácia, aj táto prináša so sebou isté riziká, či už priamo počas operácie, alebo neskôr.

Nádory obličiek a močového mechúra

Nádory obličiek a močového mechúra sme detailne opísali v minulom čísle. Teraz len zhrniem, že tieto nádory vznikajú najčastejšie po päťdesiatke, ich najdôležitejším prejavom je prítomnosť krvi v moči až krvavý moč. Preto pri každej prítomnosti krvi v moči alebo pri spozorovaní krvavého moču, najmä vo vyššom veku, je potrebné okamžite navštíviť urológa a dať sa vyšetriť. Oba tieto nádory majú v populácií postupne mierne sa zvyšujúci výskyt, preto treba na ne vždy myslieť.

Mužská menopauza?

Podobne ako u žien, aj u mužov po päťdesiatke dochádza k zmenám hladiny pohlavných hormónov. Príčinou je zníženie ich produkcie semenníkmi. Medzi viditeľné prejavy poklesu produkcie pohlavných hormónov sú zmeny nálady, poruchy spánku, mrzutosť, depresia, sexuálne poruchy, pokles libida, zmena distribúcie tuku na úkor svalovej hmoty, zmeny ochlpenia a iné. Pre túto analógiu so ženskou menopauzou sa u mužov začal používať termín andropauza. Ale na rozdiel od ženskej menopauzy u muža nedochádza k zastaveniu produkcie pohlavných buniek (spermií), preto termín andropauza nie je celkom správny. Okrem toho postihnutý nebýva každý, ale „len“ každý tretí muž. Navyše v súvislosti so zníženou produkciou testosterónu v semenníkoch často dochádza k zákerným a navonok neviditeľným zmenám známym ako metabolický syndróm alebo „syndróm x“. Preto sa v súčasnosti skôr používa termín LOH (Late Onset Hypogonadism) alebo ADAM (Androgen Deficiency of an Aging Male). Zistiť, či netrpíte LOH, je pomerne jednoduché – LOH sa diagnostikuje na základe vyplnenia dotazníka a odberu krvi, kde sa zistí hladina androgénov – hlavného hormónu testosterónu a jeho derivátov. Ak hladina celkového a voľného testosterónu klesla pod fyziologickú úroveň a zároveň dotazník poukazuje na subjektívne ťažkosti pacienta, diagnóza LOH je takmer istá. Po vylúčení iných príčin subjektívnych ťažkostí a nízkych hladín hormónov je potrebné uvažovať o náhrade testosterónu.

Užívanie testosterónu

Pred predpisom hormonálnej substitúcie je nutné vyšetriť, či pacient nemá rakovinu prostaty a u mužov zriedkavý nádor prsnej žľazy. Rakovina prostaty sa vylúči vyšetrením krvi a vyšetrením prostaty cez konečník. V prípade pochybností sa ešte pristúpi k odobratiu vzorky z prostaty. Po vylúčení nádorového postihnutia prostaty a prsnej žľazy sa predpíše hormonálna substitúcia. V súčasnosti je pomerne veľký výber hormonálnych prípravkov. Užívanie tabliet nie je veľmi vhodné, lebo po užití prechádzajú pečenou, kde sa väčšina testosterónu deaktivuje, a teda okrem zaťaženia pečene treba užívať vysoké dávky v pomerne krátkych časových intervaloch. Preto sú vhodnejšie formy, ktoré sa užívajú buď ako injekcia do svalu, alebo vo forme gélu, ktorý sa aplikuje na pokožku. Injekčné formy umožňujú dosiahnuť pomerne stálu hladinu hormónu a v prípade injekčného podávania je aplikácia potrebná len raz za 2 – 3 mesiace. Počas liečby musí pacienta lekár starostlivo sledovať, aby sa predišlo nezhubnému a zhubnému zväčšeniu prostaty, musí sledovať krvný obraz, pečeňové a lipidové testy, ako aj hladinu samotného testosterónu. Ak bola liečba správne indikovaná, dochádza k zlepšeniu nálady, výkonnosti, libida, úprave krvných parametrov, často aj zlepšeniu lipidového metabolizmu, zníženiu hladiny glukózy, a tým sa v konečnom dôsledku zlepší kvalita života a život sa predĺži.