Zuby múdrosti - Potreba alebo zbytočnosť? MUDr. Lucia Piteková


Prečo robia problémy práve zuby múdrosti? Ťažkosti , ktoré sprevádzajú prerezávanie zubov múdrosti, postihujú značný počet ľudí prevažne v mladšom veku. Postihnuté bývajú častejšie dolné zuby múdrosti ako horné. Za normálnych okolností sa zuby múdrosti prerezávajú do 20 rokov, hoci proces môže pokračovať u niektorých pacientov až do 25 rokov. Osmičky sa prerezávajú najprv v sánke, potom v čeľusti a u dievčat skôr ako u chlapcov v priemere o 1 až 1 a ½ roka. Ak osmičky neprerežú do 20 rokov, odporúča sa zhotovenie rtg snímky a zistenie stavu a polohy zubov múdrosti. Normálna poloha osmičiek je taká, keď je zub uložený vertikálne, to znamená, že korunka zuba múdrosti je celá viditeľná v ústnej dutine a korene sú uložené v kosti. Ako vertikálna poloha sa označuje stav, keď pozdĺžna os osmičky je rovnobežná s pozdĺžnou osou susednej stoličky. Vtedy je zub schopný zapojiť sa plne do žuvacej funkcie a takéto uloženie osmičky nespôsobuje pacientovi žiadne problémy. Všetky iné polohy osmičiek sa považujú za abnormálne a spôsobujú ťažkosti.

Najnepriaznivejšia poloha je horizontálna – ,,ležatá osmička“, keď aj samotné chirurgické odstraňovanie takto uloženého zuba múdrosti je najkomplikovanejšie. Okrem uvedených polôh sa môžu vyskytovať aj iné varianty, ako napríklad osmička sklonená smerom k lícu, jazyku alebo smerom k stoličke, ktorá leží pred osmičkou. V praxi sme sa dokonca stretli aj s osmičkami uloženými akoby ,,hore nohami“ – korunka osmičky sa nachádzala v oblasti koreňov (invertovaná poloha).Problém dolných zubov múdrosti je spôsobený abnormálnou polohou v sánke, spôsobenou hlavne nedostatkom miesta v zuboradí a tým, že sa prerezávajú ako posledné zuby. Na nedostatku miesta na prerezanie osmičiek sa podieľa aj zmena čeľustí počas evolúcie. Zistilo sa, že naši predkovia problémy so zubami múdrosti vôbec nemali. Prečo práve nám znepríjemňujú život? Podľa najznámejšej teórie sa tvrdí, že zuby múdrosti sa vyvinuli u ľudských predkov pred takmer 100 mil. rokmi. Ľudský predkovia skúmali svoje prostredie hlavne so svojimi hlavami a využitie predných končatín bolo minimálne pre akékoľvek iné schopnosti prežitia, ako je behanie. U našich predkov boli zuby životne dôležitým nástrojom používaným hlavne na lovenie a jedenie surovej potravy, bojovanie s nepriateľom, zbieranie jedla a manipulovanie s ním. A preto práve u nich mali osmičky dôležité postavenie v zuboradí, zuby múdrosti boli veľké s výraznými žuvacími plôškami, ktoré umožňovali dostatočnú veľkosť čeľustí, a tým výhodu jedinca k prežitiu. Schopnosť prežiť v závislosti od zubov sa znížila pred niekoľkými miliónmi rokov, keď homidi dosiahli vzpriamené postavenie. Predné končatiny pomáhali pri dôležitých činnostiach, ako lovenie, bojovanie a zbieranie, pri úlohách predtým vykonávaných hlavne zubami. Objavenie ohňa viedlo k vareniu a zmäkčovaniu potravy, a tým ľudia znížili závislosť od všetkých druhoch zubov, hlavne osmičiek. Ako sa postupom času veľkosť čeľustí zmenšovala, tak sa zmenšoval aj priestor potrebný na prerezanie zubov múdrosti. Dnes napriek pokrokom v preventívnej stomatológii prítomnosť a abnormálna poloha zubov múdrosti často spôsobuje sťaženú starostlivosť. Ochorenia, ktoré vznikajú v súvislosti s osmičkami, sú špecifické a ich výskyt sa viaže vyslovene na prítomnosť osmičiek. Mnohí pacienti, ktorí si ponechali zuby múdrosti do dospelosti, postupne zistili, že jedna osmička alebo viac osmičiek sa nemôže prerezať (sú uložené v kosti) alebo je nemožné ich dokonale očistiť. A preto sa v súčasnosti veľmi často stretávame u pacientov s impaktáciou – zaklinením osmičky v kosti. Okrem už uvedených evolučných zmien vplývajú na tento fakt aj nepriaznivé topografické pomery samotného zuba a jeho okolia. Zuby múdrosti sa nemôžu prerezať do normálnej polohy preto, lebo im v tom bránia druhé stoličky alebo mohutné kosti sánky, niekedy aj abnormálna veľkosť ich korunky.Za týchto podmienok, keď nie je na prerezanie dostatok miesta, zub sa stáča rôznymi smermi. Nikdy sa neprereže úplne, zostáva čiastočne alebo celkom zaklinený. V týchto prípadoch, keď vieme, že nie je šanca osmičky prerezať, je indikované chirurgické odstránenie zuba múdrosti. Výkon by sa mal urobiť vtedy, kým nie sú prítomné problémy súvisiace s prerezávaním. Štatistické hodnoty hovoria za všetko, približne 75 percent populácie má aspoň jeden neprerezaný zub múdrosti do 20. roku života, a keď sa aj prereže, nachádza sa v nesprávnej polohe, čo vedie k častým zápalom okolitých mäkkých tkanív a spôsobuje problémy s čistením. Len pri 20 % pacientov sa osmičky prerežú do normálneho postavenia a nevyžadujú si zásah zubného chirurga. No a tretiu skupinu (asi 5 %) predstavujú ľudia, ktorí nemajú založené osmičky vôbec. Pacienta najčastejšie privedie k stomatológovi bolesť a opuch v oblasti prerezávajúcej sa osmičky. Je to spôsobené tým, že osmička má tendenciu sa prerezať, tlačí sa z kosti von, ale nemá dostatok miesta na zaradenie sa k ostatným zubom. Takisto sliznica je v tomto úseku sánky pružnejšia a neumožňuje ľahké a rýchle prerezanie zuba. Hrbčeky zuba ju preto skôr nadvihujú ako prerezávajú, dochádza k zachytávaniu zvyškov jedla a ostatných „odpadových produktov“ ústnej dutiny (odlúpnutý epitel, hlien, zubný povlak a pod.), čo v konečnom dôsledku vedie k vzniku zápalu sliznice. Zuby múdrosti predstavujú zuby s malou funkciou v ústach a pritom s častými ochoreniami spojenými s bolesťou, a preto hodnota osmičiek ako súčasti zuboradia moderného človeka je pochybná. Aj keď v stomatológii v poslednom storočí dochádza k značnému zníženiu výskytu zubných ochorení a strát zubov, problémy súvisiace so zubami múdrosti pretrvávajú naďalej. Kedysi sa odstraňovali osmičky až vtedy, keď začali spôsobovať problémy (zápal okolitých mäkkých tkanív, bolesť, opuch, rozsiahly zubný kaz, ktorý nie je možné opraviť), čo viedlo v mnohých prípadoch aj k horšiemu hojeniu po operačnom výkone – chirurgickom odstránení zubov múdrosti. Neskôr panoval názor preventívne odstraňovať osmičky, ktorý má pôvod v Amerike. Tento zákrok sa vykonával už u 12-ročných detí, kde sa preventívne odstraňovali všetky štyri zárodky osmičiek. Tento spôsob sa neosvedčil hlavne preto, že samotné chirurgické odstránenie zárodkov osmičiek je nepríjemným a bolestivým zákrokom, a preto predstavuje určitú formu traumatizácie pacienta. Niekedy sa môžu osmičky prerezať do normálneho postavenia a mať žuvaciu funkciu v ústnej dutine a preventívne odstránenie zárodkov (germektómia) je zbytočne unáhlené. O tejto téme sa dodnes diskutuje a aj stomatológov rozdeľuje táto téma na dva tábory. Keďže sa stále nedosiahlo jednotné rozhodnutie, je na subjektívnom názore lekára, ako sa postaví k tomuto problému. Preventívne odstránenie zárodkov alebo extrakcia až vtedy, keď sú prítomné ťažkosti u pacienta? Asi najlepšia je zlatá stredná cesta – ak sú osmičky zaklinené v kosti (impaktované) s neschopnosťou prerezať sa, predstavujú abnormálny stav, a preto by mali byť odstránené. Tento výkon by sa mal robiť vtedy, keď nie sú ešte prítomné ťažkosti pacienta (bolesť, opuch, zápal), aby sa predišlo komplikáciám po operačnom výkone. Ak vás stomatológ oboznámi s prítomnosťou zaklinených osmičiek, mali by ste sa poradiť s lekármi na špecializovanom stomatochirurgickom pracovisku a čím skôr sa objednať na chirurgický zákrok. Nie je dobré odkladať výkon do neskoršieho veku, lebo situácia sa bude len zhoršovať. A nakoniec vás zákrok i tak neminie, ibaže po chirurgickom odstránení zubov múdrosti v neskoršom veku sú oveľa častejšie komplikácie, ako napríklad nižšia regeneračná schopnosť, horšie hojenie rán, možnosť zlomenia atrofickej sánky pri chirurgickom zákroku a niekedy samotný zdravotný stav pacienta neumožňuje zákrok. Pacienti by mali byť oboznámení s problémami a ťažkosťami, ktoré môžu zuby múdrosti spôsobiť.

Diagnostika zubov múdrosti

Diagnostika zubov múdrosti zahŕňa klinické a rádiologické vyšetrenie s následným predbežným zatriedením. Na rtg snímke sánky je možné spresniť polohu zuba aj stav jeho vývoja, prípadne patologické nálezy (cysty, prejasnenie, štruktúru kosti a pod.), tvar a počet koreňov, ich vzťah k druhej stoličke aj k okolitej kosti. To možno najlepšie zhodnotiť podľa rtg snímky, pričom najlepšia je veľká rtg snímka – ortopantomogram, kde vidieť obidve čeľuste.

Indikácie na chirurgické odstránenie zubov múdrosti

V 19. storočí bol v podstate jediným dôvodom na chirurgické odstránenie zuba múdrosti ťažký hnisavý zápal okolitých mäkkých tkanív, pacient musel vydržať bolesť a kruté podmienky tohto výkonu, keďže vtedy ešte anestézia nebola objavená. Neskôr, po objavení anestézie, sa indikácie, samozrejme, rozšírili na prítomnosť infekcie, neošetriteľné kazy, cysty, tumory, deštrukciu priľahlých zubov a kosti. V súčasnosti sa za najčastejšiu indikáciu považuje perikoronitída – zápal mäkkých tkanív v okolí korunky zuba múdrosti, ktorá až 90 % pacientom pripomenie, že majú osmičky s týmto problémom, ktorý sa prejavuje opuchom v oblasti osmičky a čeľuste, bolesťou, zvýšenou teplotou spojenou so sťaženým otváraním úst a ktorý donúti vyhľadať lekársku pomoc. Opakované prejavy zápalu môžu byť zdrojom vzniku a šírenia zápalov so všetkými vážnymi komplikáciami, mnohokrát ohrozujúcimi aj život pacienta. Zápal sa môže vyskytnúť počas ochorení, ako sú chrípka, infekcia dolných dýchacích ciest, únava a podobne. Ako ďalšia indikácia je prevencia zlomeniny sánky, lebo sánka so zaklineným zubom múdrosti je častejším miestom zlomeniny sánky, ako sánka bez zaklineného zuba múdrosti (je to miesto najmenšej odolnosti). Preto stomatochirurgovia odporúčajú včasné odstránenie osmičiek u pacientov, ktorí aktívne športujú, ako prevenciu pred zlomením sánky.Ďalšie indikácie sú: neošetriteľný zubný kaz, ochorenie parodontu, resorpcia koreňov susedných zubov v dôsledku tlaku osmičky, cysty a tumory, odstránenie zubov múdrosti pod protetickými náhradami, ortodontická liečba, vybočenie z radu a strata funkčnosti zuba a iné.

Kontraindikácie odstránenia impaktovaných zubov múdrosti

Kontraindikácia, čiže nemožnosť vykonať chirurgické odstránenie osmičiek, je pri poruchách zrážavosti krvi, ťažkých srdcových a pľúcnych ochoreniach, lokálnych zápaloch v ústnej dutine. V tehotenstve sa neodporúča extrahovať medzi druhým a tretím a medzi siedmym a ôsmym mesiacom.

Chirurgické odstránenie zubov múdrosti

Pokiaľ je korunková časť zuba múdrosti dostatočne prerezaná, umožní chirurgovi odstránenie zuba klasickým spôsobom – vytrhnutím za pomoci klieští. Častejšie je však nevyhnutné chirurgické odstránenie zuba múdrosti, ktoré spočíva v odklopení mäkkých tkanív nad zubom múdrosti a odstránením kosti pokrývajúcej osmičku. Po odstránení je rana zašitá stehmi, ktoré sa vyberajú o týždeň. Výkon prebieha v lokálnej anestézii, ktorá trvá 2 – 3 hodiny, takže chirurgické odstránenie je bezbolestné. V určitých prípadoch sa odstránenie osmičiek môže vykonať aj v celkovej anestézii. V tomto prípade sa odstraňujú všetky štyri osmičky. Celková anestézia je indikovaná u pacientov s veľmi nepriaznivou polohou zubov múdrosti alebo pri celkovom zdravotnom stave pacienta nevyhovujúcom na výkon v lokálnej anestézii. Veľmi dôležitou fázou chirurgického ošetrenia nielen pri zuboch múdrosti je pooperačná starostlivosť, ktorá sa pri ambulantnom ošetrení uskutočňuje doma. Je výhodné, keď základné poučenie dostane pacient písomne, rovnako ako je to pri predoperačnej príprave. Je známe, že rady a odporučenia lekára podané ústne pacient väčšinou zabudne. Pacienti po chirurgickom odstránení zubov múdrosti by mali mať pokojový režim, robiť výplachy ústnej dutiny podľa odporúčania lekára, užívať tabletky proti bolesti, dávať si studené obklady, prvé tri dni nejesť žiadne mliečne výrobky, jesť len kašovitú stravu a nefajčiť. Pacienti by mali rátať s tým, že budú mierne opuchnutí na operovanej strane a budú mať bolesti v mieste zákroku a sťažené otváranie úst. Po celkovej anestézii je pacient prepustený do domácej liečby približne 5. – 7. pooperačný deň. Antibiotiká po chirurgickom odstránení tretích molárov sa indikujú pri komplikovanom priebehu a po dlhom, náročnom výkone ako prevencia zápalových pooperačných komplikácií. Pooperačná starostlivosť u pacienta po chirurgickom výkone predstavuje veľmi dôležitú súčasť a mala by byť prispôsobená celkovému zdravotnému stavu pacienta. Celkový výsledok chirurgického výkonu je ovplyvňovaný pooperačnou starostlivosťou a spoluprácou pacienta pri dodržiavaní liečebných pokynov.

Pooperačné komplikácie

Chirurgické ošetrenie sa môže v jeho priebehu alebo po ňom komplikovať, a to od zmenenej reakcie pacienta na anestéziu alebo nevoľnosť počas samotného výkonu po ďalšie bežné či špecifické reakcie. Pooperačné komplikácie nie sú časté, pričom ich prítomnosť je značne ovplyvnená vekom pacienta. U pacientov do 30 rokov sa pooperačné komplikácie vyskytujú v 11 % a u pacientov nad 30 rokov v 23 %. Pomer ženy k mužom je približne rovnaký, pričom mierne prevyšuje percento žien. Štruktúra kosti je viac elastická a krvné zásobenie, ako aj schopnosť hojenia sú lepšie u mladších ako u starších pacientov. Preto je vhodné odstrániť zub múdrosti, keď je pacient mladý dospelý. Pooperačné komplikácie sa takisto vyskytujú častejšie, keď pacient už má prítomný zápal v okolí zuba múdrosti. Medzi ďalšie rizikové faktory vzniku pooperačných komplikácií patrí hlboké zaklinenie zuba v kosti a poloha osmičky (najnepriaznivejšia je ležatá poloha), keď musí byť odstránené aj väčšie množstvo kosti pokrývajúcej osmičku. Na samotné hojenie rán po operačnom výkone vplýva aj náročnosť a dĺžka chirurgického výkonu, fajčenie a zlá ústna hygiena u pacienta.

Autor: 
MUDr. Lucia Piteková
Patrí do vydania: 
December 2008