Osteoporóza, sprievodca ochorením - MUDr. Pavol Masaryk


Kosť nie je tvrdá, neživá hmota, ale živé tkanivo. Počas života sa kostná hmota stále obmieňa. Neustále v nej priebehajú dva úzko späté procesy – odbúravanie a novotvorba. Vo fáze rastu a dospievania prevažuje novotvorba kosti. Po 35. roku života nastáva prevaha odbúravania kosti na úkor novotvorby a kostná hmota v tele človeka postupne ubúda. Keď sa jej množstvo zníži pod normálnu hranicu, nazývame tento stav osteoporóza

Na úvod si ujasnime pojmy!

Osteoporóza (riedke kosti) je ochorenie látkovej výmeny kostného tkaniva, ktorá sa prejavuje ubúdaním množstva kostnej hmoty a poruchami mikroarchitektúry kosti, čo vedie k oslabeniu pevnosti kosti, a tým k zvýšenej lámavosti. Slovo osteoporóza často laici zamieňajú za osteomaláciu a osteoartrózu. Osteomalácia (mäkké kosti) je dnes už veľmi zriedkavé ochorenie podobné osteoporóze, kde sa na základe nedostatku vitamínu D znižuje obsah vápnika v kostnom tkanive. Kosti sa nelámu, ale deformujú. Keďže táto choroba sa vyskytovala hlavne v priemyselných oblastiach Anglicka 19. storočia, plných smogu s nedostatkom denného svetla, hovorilo sa jej aj „anglická choroba“.Osteoartróza je zase degeneratívne ochorenie kĺbov, najčastejšie bedrových (koxartróza), kolenných (gonartróza) a chrbtice (spondylartróza), ktoré sa prejavuje poškodením kĺbových chrupaviek. Problémom je, že osteoartróza aj osteoporóza sa vyskytujú často spolu, hlavne u starších osôb, majú však diametrálne rozdielne prejavy aj liečbu.Osteopénia je termín, ktorý sa používa pri osteodenzitometrii a znamená zníženú kostnú hustotu. Nie je to ešte choroba, ale pacienti s týmto nálezom majú už zvýšené riziko zlomeniny a vyžadujú prevenciu a sledovanie.

Osteoporóza – prečo nás straší?

Od konca minulého storočia sa problém osteoporózy dostal do povedomia nielen zdravotníckej, ale aj širokej laickej verejnosti. Stále nástojčivejšie sa o ňu zaujímajú aj ekonómovia zdravotníctva. Z osteoporózy sa stal obrovský zdravotnícky a sociálno-ekonomický problém. Náklady na diagnostiku a liečbu osteoporózy vrátane liečby zlomenín a ich dôsledkov dosahujú obrovské sumy a neustále rastú. Ako príklad možno uviesť krajiny EÚ, ktoré vydali v roku 1998 len na liečbu zlomenín horného konca stehennej kosti 4,8 mld eur. Osteoporóza postihuje v populácii hlavne staré osoby a ženy v prechode. Odhaduje sa, že rizikom osteoporotickej zlomeniny je ohrozená asi každá tretia žena a asi každý šiesty muž vo veku nad 50 rokov. To predstavuje asi 6 – 8 % populácie. Osteoporóze sa nevenuje pozornosť pre ňu samotnú, ale pre jej komplikácie – zlomeniny, ktoré spôsobuje. Medzi najčastejšie miesta zlomenín patria kosti predlaktia, stavce a horný koniec ramennej a stehennej kosti. Najobávanejšou zlomeninou je posledná uvedená – zlomenina krčka stehennej kosti. V roku 1990 sa vyskytlo na svete cca 1,5 milióna takých zlomenín, v roku 2050 sa ich očakáva až 4,5 mil. Enormný nárast zaznamenali krajiny EÚ v rokoch 1995 – 1998,z 380 000 na 480 000, čo je cca 25 % vzostup. Na Slovensku bolo v roku 1974 zaznamenaných okolo 1 600 týchto zlomenín. Toto číslo v roku 2000 vzrástlo na 10 000. Našťastie v posledných rokoch vzostup už nie je taký prudký. Nárast výskytu osteoporózy sa pripisuje jednak starnutiu populácie (stále viac osôb sa dožíva vyššieho veku) a jednak zmene životného štýlu (obmedzovanie pohybu, kybernetizácia, zmena stravovacích zvyklostí, fajčenie a pod.). Už dnes vyrastá v školách široká masa budúcich osteoporotikov. Mladá generácia presedí väčšinu svojho života v škole v laviciach, potom doma pred počítačom a večer pred televízorom. Namiesto zdravej mliečnej stravy obľubuje hamburgery a kolu. Osteoporóza je nielen hojne rozšírená choroba, ale má aj závažné následky – úmrtie a dramaticky zhoršenú kvalitu života. Asi tretina osôb po zlomenine krčka stehennej kosti do roka zomiera, asi tretina je odkázaná na opateru iných a len zvyšok sa vyhojí úplne a je schopný sebaopatery! Táto zlomenina je na 7. mieste najčastejších príčin úmrtí hospitalizovaných pacientov v SR. Riziko úmrtia po zlomenine stehennej kosti u 50-ročnej ženy je rovnaké ako úmrtie na rakovinu prsníka a štyrikrát väčšie ako na rakovinu maternice! Zlomeniny stavcov takisto trvalo znižujú kvalitu života svojou nástojčivou bolestivosťou a obmedzovaním hybnosti chrbtice.

Čo je podstatou vzniku osteoporózy?

Kosť nie je tvrdá, neživá hmota, ale živé tkanivo. Počas života sa kostná hmota stále obmieňa. Neustále v nej priebehajú dva úzko späté procesy – odbúravanie a novotvorba. Vo fáze rastu a dospievania prevažuje novotvorba kosti. Po 35. roku života nastáva prevaha odbúravania kosti na úkor novotvorby a kostná hmota v tele človeka postupne ubúda. Keď sa jej množstvo zníži pod normálnu hranicu, nazývame tento stav osteoporóza, čiže preriednutie kosti. Je to vlastne výsledok nerovnováhy medzi tvorbou a odbúravaním kosti.Pri senilnej (stareckej) osteoporóze je znížená novotvorba kosti. Kostné bunky strácajú vitalitu a ich aktivita je znížená. Pri postmenopauzovej osteoporóze dochádza k zvýšenému odbúravaniu kosti. Hlavným vyvolávajúcim faktom týchto zmien je postmenopauzálny pokles hladiny estrogénov. V dôsledku straty kostnej hmoty sa postupne narúša aj štruktúra kosti. V určitom stupni sa potom preriednutá kosť stáva veľmi krehkou a ľahko sa láme, dokonca aj bez zjavného úrazového deja.

Aké sú príčiny vzniku osteoporózy?

Presná príčina osteoporózy nie je úplne známa. K ubúdaniu kostnej hmoty dochádza fy­ziologicky v priebehu starnutia u každého človeka, čo je príčinou tzv. senilnej osteoporózy. U žien sa však pridružuje ešte ďalší faktor – menopauza – zánik menštruácie po prechode. Spôsobuje ju ukončenie tvorby ženských pohlavných hormónov, hlavne estrogénov v ováriách (vaječníkoch). Asi u tretiny žien sa potom vyvinie tzv. postmenopauzálna osteoporóza. Popri týchto dvoch hlavných rizikových faktoroch (vek a menopauza) bolo doteraz zistených niekoľko ďalších, nemenej dôležitých faktorov:

1. Genetické faktory – množstvo kostnej hmoty je asi na 60 % dané geneticky, preto významným rizikových faktorom je prítomnosť osteoporotických zlomenín u matiek, čo má za následok vysoké riziko osteoporózy u dcér.
2. Faktory vzrastu – nepriamo súvisia s genetickými faktormi. Mimoriadne rizikový typ je nízka, chudá, štíhla blondína. Naopak obezita je z tohto pohľadu ochranný faktor! Obézne ženy zriedka trpia na osteoporózu.
3. Faktory životného štýlu, ktoré sa týkajú jednak výživy, návykových činností a mobility.
Z výživových faktorov sú to hlavne:
– nedostatočný prívod vápnika, horčíka, vitamínu D a stopových prvkov,
– nadmerný prívod fosforu, sodíka a živočíšnych bielkovín,
– nadmerná konzumácia alkoholu a kofeínu a fajčenie.
4. U žien sú hlavnými rizikovými faktormi predčasný prechod (hlavne pred 45. rokom), neskorý začiatok menštruácie v detstve, dlhšie trvajúce vynechanie menštruácie, viacnásobné a dlhšie trvajúce kojenie, ale ohrozené sú aj ženy, ktoré nerodili.
5. Osteoporóza býva aj dôsledkom iných ochorení, a to hlavne: endokrinologických (poruchy príštitných teliesok, štítnej žľazy, nadobličiek, pohlavných žliaz, cukrovka I. typu), nefrologických (porucha funkcie obličiek), gastroenterologických (ochorenia žalúdka, čriev, pečene a žlčníka), chronických zápalových chorôb (reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, chronická obštrukčná pľúcna choroba), stavov po transplantáciách.
6. Osteoporózu môžu podporovať aj niektoré lieky, napríklad hormóny nadobličiek a štítnej žľazy, lieky na úpravu krvnej zrážavosti, chemoterapia pri onkologických ochoreniach, lieky proti kŕčom a pod.

Osteoporóza ako tichý zlodej kosti!

Zvýšené odbúravanie kostného tkaniva sa navonok nijako neprejavuje. Bežne sa za rok stratí asi 1 – 3 % kostí, u zvlášť ohrozených osôb to býva nad 3 %. Aby sa dosiahol určitý prah lámavosti, je potrebných aj niekoľko rokov. Osteoporóza sa teda neprejaví hneď na druhý deň po vynechaní menštruácie, ako sa to mnohé ženy domnievajú. Osteoporóza sa považuje za neskorý dôsledok menopauzy. Osteoporóza vo svojich začiatkoch nebolí! Človek preto býva náhle zaskočený až prvým prejavom osteoporózy – zlomeninou.

Aké sú prvé príznaky osteoporózy?

Pri väčšine osôb sa osteoporóza začína rozvíjať nenápadne. Prvým varovným príznakom bývajú pálivé bolesti medzi lopatkami, hlavne pri státí či sedení, ktoré sa v ľahu zmierňujú. Tie už môžu byť prejavom mikrozlomenín vnútri kosti a začínajúcich deformácií stavcov. K tomu sa môže pridať náhla prudká bolesť, ktorá už znamená zlomeninu stavca. Táto prudká bolesť však môže človeka prekvapiť aj znenazdajky za plného zdravia, bez varovania a bez nejakého traumatického mechanizmu. Niekedy človeka na osteoporózu upozorní až okolie, ktoré si všimne hrbatenie postavy. Niekedy osteoporózu zaregistruje človek až pri poklese výšky postavy. Vtedy už môže byť minimálne jeden stavec zdeformovaný osteoporózou.

Zlomeniny ako dôsledok osteoporózy?

Hoci sa pri osteoporóze môže v zásade zlomiť ktorákoľvek kosť, najčastejšie to však bývajú tri už spomínané miesta – kosti predlaktia, stavce a horný koniec stehennej kosti. Menej časté bývajú zlomeniny rebier a horného konca ramennej kosti. Či daná zlomenina je skutočne v dôsledku osteoporózy, je vecou posúdenia mechanizmu deja, pri ktorom došlo k zlomenine. Za osteoporotické zlomeniny nepovažujeme napr. zlomeniny pri dopravných úrazoch či pádoch z výšky. Pre osteoporózu sú naopak typické zlomeniny, ktoré vznikajú pri malej traume alebo dokonca aj bez nej (zakopnutie, prudšie predklony, dvíhanie malých bremien, zakašlanie a pod.). Iným prípadom sú tzv. patologické zlomeniny, najčastejšie pri nádorovom postihnutí kosti.

Ako môže lekár diagnostikovať osteoporózu?

Lekár vyslovuje podozrenie na osteoporózu na základe prítomnosti údaja o zlomeninách či iných prejavoch, alebo rizikových faktoroch osteoporózy. Aby si overil svoje podozrenie, poukazuje pacienta na röntgenologické vyšetrenie, laboratórne vyšetrenie krvi a moču a vyšetrenie kostnej hustoty (osteodenzitometrické vyšetrenie). Pokiaľ sa pri týchto vyšetreniach potvrdí osteoporóza, snaží sa ďalej vypátrať jej príčinu, čo si vyžaduje niekedy heroické úsilie. Tu sú potrebné ďalšie laboratórne a inštrumentárne vyšetrenia a spolupráca viacerých odborníkov – špecialistov (ortopéd, reumatológ, endokrinológ, nefrológ, gastroenterológ a pod.). Musí sa v prvom rade vylúčiť tzv. sekundárna osteoporóza, t. j. treba pátrať po možných známych príčinách osteoporózy. To je nesmierne dôležité aj z liečebného hľadiska. Ak sa nájde taká príčina, resp. choroba, ktorá vyvoláva osteoporózu, liečba sa potom zameriava na túto chorobu. Pokiaľ sa nenájde žiadna príčina, osteoporóza sa potom klasifikuje ako primárna, ktorá môže byť buď postmenopauzová, alebo senilná a lieči sa samotná osteoporóza.

Čo je to osteodenzitometria?

Osteodenzitometria znamená meranie hustoty (denzity) kostnej hmoty. V súčasnosti je zlatým štandardom diagnostiky osteoporózy. Pri väčšine prístrojov sa meria stupeň absorpcie rtg lúčov po prechode kostným tkanivom. Hoci tento prístroj pracuje na princípe rtg žiarenia, netreba sa ho obávať. Ide o bezbolestné vyšetrenie a na rozdiel od bežného rtg snímkovania je dávka ožiarenia zanedbateľná (s výnimkou tehotných žien!). Meria sa hustota kostí v miestach najčastejších zlomenín, t. j. oblasť predlaktia, driekové stavce a horný koniec stehennej kosti. Laikmi často vyžadovaná „celotelová denzitometria“ sa bežne nerobí a v drvivej väčšine prípadov ani nemá žiaden význam. Niektoré osteodenzitometre pracujú na princípe šírenia ultrazvuku v kostnom tkanive. Ich význam je zatiaľ len skríningový, nie diagnostický. Samotné meranie trvá rádovo niekoľko minút. Určitý čas je však potrebné pripočítať sa samotnú analýzu a vyhodnotenie merania. Výsledkom osteo­denzitometrie je číslo (hustota kostného tkaniva v g/cm2 a tzv. T- a Z-skóre), nie obraz štruktúry kosti či nález zlomeniny. Podľa výsledku sa meranie zvyčajne klasifikuje do troch kategórií: norma, osteopénia a osteoporóza. U pacientov, ktorí majú ako osteodenzitometrický nález osteoporózu a súčasne aj niektorú osteoporotickú zlomeninu, hovoríme aj o manifestnej osteoporoze. Osteodenzitometrické vyšetrenie je finančne veľmi náročné a preto sa vykonáva len v odôvodnených prípadoch, resp. len na základe prísne vymedzených indikačných kritérií. Toto vyšetrenie ordinuje odborný lekár s osteologickým zameraním. I keď osteodenzitometria znamená v diag­nostike veľký pokrok, k výsledkom osteodenzitometrického vyšetrenia treba pristupovať ako k hociktorému inému laboratórnemu vyšetreniu, ktoré je pomocným vyšetrením na určenie diagnózy.

Aké laboratórne vyšetrenia je potrebné vykonať?

Pri diagnostike osteoporózy sú potrebné hlavne biochemické vyšetrenia krvi a moču, ktoré sú zamerane na metabolizmus vápnika a fosforu, na hodnotenie kostného metabolizmu (novotvorba a odbúravanie kostnej hmoty) a na pátranie po iných príčinách osteoporózy (hlavne pečeňové, obličkové či hematologické testy). Tu si treba uvedomiť, že normálna koncentrácia vápnika v krvi však nevylučuje osteoporózu. Organizmus sa snaží za každú cenu udržať koncentráciu vápnika v krvi v norme, keďže vápnik je životne dôležitý pre správnu činnosť srdca, svalov a nervov. V prípade výrazného poklesu koncentrácie vápnika v krvi môže dôjsť dokonca až zástave srdca! Aby nenastal tento pokles, organizmus berie vápnik odtiaľ, kde ho má uskladnený – z kostí.

Čo je cieľom liečby osteoporózy?

Základným strategickým cieľom liečby osteoporózy je zabrániť vzniku zlomeniny. To sa týka hlavne osôb, ktoré ešte zlomeninu nemali. Pokiaľ sa k liečbe pristupuje až na základe už prítomnej zlomeniny, potom sa situácia už zložitejšia a tu sa snažíme o oddialenie vzniku ďalšej zlomeniny. Osteoporóza v štádiu zlomenín je veľmi zle liečiteľná, preto najlepšou liečbou je prevencia!! Tu hrá najväčšiu úlohu samotný pacient, ktorého usmerňuje praktický lekár. Samotnú liečbu osteoporózy však musí viesť a kontrolovať odborný lekár.

Aké sú zásady prevencie?

V princípe sa prevencia rozdeľuje na tri fázy:
Primárna prevencia – týka sa obdobia rastu kosti, t. j. obdobie detstva a ranej dospelosti. Jej cieľom je nadobudnúť čo najväčšie množstvo kostnej hmoty. Hlavným prostriedkom je dostatočná váhonosná záťaž kostí (chôdza alebo stoj vo vzpriamenej polohe) a správna výživa (hlavne dostatočný prívod vápnika).
Sekundárna prevencia – týka sa obdobia dospelosti a najmä u žien obdobia menopauzy. Jej cieľom je spomaliť odbúravanie kosti, a tým obmedziť stratu kostnej hmoty. Sem patria opäť prostriedky pohybu a výživy, ale u žien k nim pristupuje aj hormonálne substitučná liečba, ktorú podáva a riadi gynekológ.
Terciárna prevencia – týka sa osôb s už prítomným zlomeninami, hlavne v pokročilom veku. Jej cieľom je zabrániť, resp. oddialiť vznik ďalších zlo­me­nín. Popri prostriedkoch pohybu a výživy sem patrí adekvátna liečba pridružených chorôb a úprava či odstránenie už zmienených architektonických nástrah (prahy dverí, šnúry spotrebičov, posúvateľné koberce, vlhké a šmykľavé schody a podlahy).Prevencia osteoporózy a najmä osteoporotických zlomenín je možná, efektívna a lacnejšia ako liečba.

Aké sú možnosti prevencie?

I. Eliminácia rizikových faktorov

Sústreďujeme sa hlavne na faktory životného štýlu – v prvom rade obmedzenie nevhodných stravovacích návykov a sedavého spôsobu života. Dôležité je prestať fajčiť, obmedziť konzumáciu alkoholu a nadmerného množstva zrnkovej kávy. Patrí sme aj adekvátna liečba vyvolávajúcich ochorení (ochorenia štítnej žľazy, príštitných teliesok, cukrovky, ochorení tráviaceho a vylučovacieho systému) včítane obmedzenia podávania niektorých liekov (kortikoidy, diuretiká, antikoagulanciá, barbituráty a pod.).

II. Pravidelná fyzická aktivita

Primeraná záťaž kostného tkaniva patrí k najlepším prirodzeným prostriedkom udržania pevnosti kosti.V prevencii osteoporózy je na prvom mieste pravidelný pohyb, prípadne pravidelné cvičenie, ktoré je veľmi dôležité pre celkové zdravie. Pohyb – chôdza vo všeobecnosti zvyšuje kostnú denzitu. Optimálna dávka a frekvencia pohybu nie sú stanovené jednoznačne. Všeobecne sa však uznáva, že požiadavka pohybu u dospelých je minimálne 1 – 2-kilometrová prechádzka denne. Plávanie síce nezvyšuje kostnú denzitu, ale zvyšuje svalovú hmotu a zlepšuje svalovú koordináciu, čím sa znižuje riziko pádov a ich následkov. Na druhej strane neprimeraná telesná záťaž (napr. u mladých dievčat) môže mať za následok poruchy menštruácie a negatívnu kostnú bilanciu.

III. Správna výživa

Základom správnej výživy pri osteoporóze je jednak dostatočný príjem látok potrebných na stavbu kostí (vápnik, vitamín D, fosfor, horčík, vitamíny C a K, stopové prvky – stroncium, bór atď.) a jednak obmedzenie či dokonca vylúčenie látok, ktoré kostné tkanivo priamo alebo nepriamo poškodzujú (sodík, hli­ník, kadmium, olovo a pod.). Takto zostavená strava by však mala byť v súlade s odporučeniami pre iné choroby (ochorenia srdca a ciev, poruchy látkovej výmeny cukrov a tukov), ktoré sa často k osteoporóze pridružujú. Sprievodcu správnym stravovaním pri osteoporóze spolu s receptúrou vhodných jedál publikovala na Slovensku Šrámková v dvojdielnej publikácii.

Vápnik

Vápnik je základnou stavebnou zložkou kostného tkaniva. Pre telo je však oveľa dôležitejšia jeho funkcia pre činnosť srdca, svalov, nervov a zrážacie vlastnosti krvi. Organizmus preto prísne stráži jeho hladinu v krvi a v prípade jej poklesu dopĺňa ju vápnikom z kostí. V prevencii a liečbe osteoporózy je jeho dostatočný príjem absolútnou podmienkou! V prevencii osteoporózy, prípadne pri jej ľahších formách je podávanie vápnika v kombinácii s vitamínom D dostatočné. V ťažších prípadoch, hlavne so zlomeninami, je zväčša už potrebné zasiahnuť farmakologicky liekmi na osteoporózu.

Zdroje vápnika

Vápnik sa nachádza vo všetkých potravinových komponentoch. Najvýznamnejším zdrojom vápnika v našej populácii je mlieko a mliečne výrobky. Bohaté sú aj rastlinné zdroje, ako mak, lieskovce, vlašské orechy či sója aj niektoré minerálky. Ak človek nepije pravidelne mlieko alebo nemá v potrave mliečne výrobky, prijíma denne v takejto diéte len 400 – 500 mg vápnika. Potrebné množstvo môže doplniť mliekom a mliečnymi výrobkami (na pol gramu vápnika stačí pol litra nízkotučného mlieka, 65 g tvrdého tvarohu alebo eidamského syra alebo štvrť litra bieleho jogurtu), prípadne aspoň sčasti inými potravinami. Pre starších ľudí však nie je vhodné plnotučné mlieko, pretože často môže zvyšovať hladinu cholesterolu v krvi. Preto sa im odporúča mlieko s nižším obsahom tuku (polotučné), ktoré obsahuje rovnaké množstvo vápnika ako plnotučné. Sú však aj ľudia, ktorí mlieko neznášajú (laktázová intolerancia, prípadne alergia na mliečne bielkoviny). V takomto prípade je vhodné skúsiť iné mliečne výrobky, hlavne kyslomliečne, ako jogurty a syry, ktorých konzumácia nemusí byť spojená s ťažkosťami. V opačnom prípade je vhodné skúsiť rastlinné zdroje, príp. celú potrebnú dávku vápnika nahradiť farmakologicky – tabletami.

Vegetariánstvo

Tento stravovací extrém síce ponúka dostatok potravín bohatých na vápnik (sója, oriešky, mak a iné semená), ale táto strava obsahuje aj veľa zložiek, ktoré obmedzujú využiteľnosť vápnika, hlavne šťaveľany, fytáty a vláknina. Je zväčša potrebné dopĺňať vápnik tabletkami.
Využiteľnosť vápnika obmedzujú nasledujúce látky:
– Fosfor – pri jeho nadbytočnom prívode sa vytvárajú nerozpustné soli. Maximálny odporučený pomer Ca: P je 1:1,5. Optimálny príjem fosforu je 500 – 1000 mg denne.
– Šťaveľany (oxaláty) a fytáty – vytvárajú s vápnikom nerozpustné soli. Tieto látky sú hlavne v listovej zelenine, v re­borbore, špenáte, kakau, čokoláde.
– Vláknina – znižuje vstrebávanie nielen tukov, ale aj vápnika.
– Tuky – chemicky s vápnikom vytvárajú mydlá!
– Horčík – obmedzuje vstrebávanie samotného vápnika pri súčasnom podaní.
– Bielkoviny – ako reťazce aminokyselín po vstupe do organizmus značne okysľujú vnútorné prostredie, pričom sa vápnik vo zvýšenej miere uvoľňuje z kostí.
– Sodík – zvyšuje vylučovanie vápnika obličkami.

Odporučenia na optimálny príjem kalcia:

– odporučenú dennú dávku vápnika (či už z potravy, či z tabletiek) rozdeliť na viacero dávok – najlepšie 3x denne (výrazne sa zlepší vstrebateľnosť v po­rovnaní s užitím jednej plnej dávky),
– najväčšiu dávku vápnika užiť na noc
(v ležatej polohe a v noci sa kosti najviac odvápňujú),
– neužívať vápnik či potraviny bohaté na vápnik po hlavných jedlách, ktoré obsahujú veľa tukov (v tráviacom trakte sa vytvárajú nerozpustné mydlá),
– obmedziť podávanie kuchynskej soli, pozor na minerálky s vysokým obsahom sodíka, pri osteoporóze sú vhodné minerálky s výhodným pomerom vápnika a sodíka (Korytnica, Baldovská, Mitická),
– obmedziť konzumácia mäsa na 1 – 2x týždenne.

Vápnik v tabletkách

Ak nestačí podanie vysokokalciovej diéty alebo ju chorý zle znáša, je potrebné pristúpiť k farmakologickej náhrade vápnika, t. j. užívať vápnik vo forme liekov. Lieky s obsahom vápnika majú rôzne formy: tabletky, šumivé tabletky, prášky a pod. Často sa kombinujú s vi­tamínom D, ďalšou dôležitou zložkou prevencie a liečby. Veľmi populárne sú tzv. biopreparáty z mletých vaječných škrupín či z mletých teľacích kostí. Okrem toho je komerčne dostupné obrovské množstvo viaczložkových prípravkov, ktoré okrem vápnika obsahujú aj iné minerály a vitamíny. Vápnik však zväčša obsahujú len v malom množstve, vhodné sú preto len na preventívne užívanie. V prípade osteoporózy vhodný preparát a jeho dávkovanie určí lekár.

Obavy z užívania vápnika

Často vznikajú obavy, že zvýšený príjem vápnika spôsobuje vznik kostných výrastkov, obličkových kamienkov, zrýchlenie kôrnatenia ciev. Tieto obavy sú však zbytočné. Odporučená denná dávka je z tohto pohľadu bezpečná. Dopĺňa sa len chýbajúci vápnik v organizme. Uvedené problémy sa môžu vyskytnúť až pri podstatne vyšších dávkach. Pri bežnom dávkovaní vápnika však môže vzniknúť chronická zápcha, hlavne u starších osôb pri nedostatku žalúdočnej kyseliny, ktorá je nevyhnutá na vstrebávanie vápnika. Zápche možno predísť dostatočným pitím tekutín a hojnou konzumáciou ovocia, surovej, varenej i dusenej zeleniny. Z tabletových foriem je vtedy vhodné zvoliť šumivé.

Vitamín D

Je potrebný na dobré vstrebávanie a na využitie vápnika v tele. Obmedzuje jeho stratu obličkami. V kosti povzbudzuje jej premenu a prestavbu. Sekundárne vitamín D zvyšuje aj vstrebávanie fosforu v čreve, čo zlepšuje ukladanie vápnika do kosti. Takto sa okrem vápnika využije aj fosfor, ktorý je takisto potrebný na výstavbu kosti.Za normálnych okolností vitamín D vzniká v koži pôsobením ultrafialového žiarenia a odtiaľ sa transportuje krvou do celého tela. Účinným sa vitamín D stáva až premenou v pečeni a obličkách vo forme metabolitov, ako sú kalcidiol a kalcitriol. Vo väčšine prípadov tvorba vitamínu D v koži pokrýva potreby organizmu. Udáva sa, že na to stačí hodinový pobyt mimo uzatvorenej miestnosti (nie je nevyhnutné opaľovanie celého tela). Osoby, ktoré takúto možnosť nemajú (napr. staré osoby s obmedzenou pohyblivosťou) si môžu doplniť vitamín D potravou. Vitamín D sa vo zvýšenej miere nachádza v morských rybách, vajciach, obsahuje ho kakao, smotana a pod. Odporúčaná dávka vitamínu D je 400 medzinárodných jednotiek denne, vo vyššom veku sa musí dávka zvýšiť na 800 m. j.Pri nedostatku vitamínu D v strave je potrebné ho podávať v liekovej forme. Možno ho podať vo forme roztoku či kapsuliek, alebo injekčne v olejovom roztoku vo vnútrosvalovej aplikácii.

IV. Hormonálna substitučná liečba (HST)

Po menopauze nastáva úbytok ženských pohlavných hormónov, čo spôsobuje rýchlejšie rednutie kosti. Menopauza znamená zánik menštruácie po prechode, čo je spôsobené ukončením tvorby ženského pohlavného hormónu estrogénu. To sa prejavuje hlavne klimakterickými príznakmi (potenie, návaly tepla, nespavosť, nervozita). Neskôr nastupujú zmeny na iných orgánoch: kardiovaskulárny systém, mozog, sliznice pohlavných orgánov, močový systém, koža a neskorým dôsledkom prechodu je aj vývoj osteoporózy. Aby sa predišlo väčšine týchto dôsledkov, je logické v prechode znovu podávať ženské hormóny, t. j. tzv. hormonálnu substitučnú liečbu (HST). Jej podávanie je plne v rukách gynekológa, ktorý musí zvážiť široké množstvo otázok. Ženám po operácii maternice sa podávajú čisté estrogény, ostatné ženy musia brať estrogény v kombinácii s gestagénmi. Existuje niekoľko dávkovacích schém s prerušovaným podávaním a bez neho, a takisto rôzne aplikačné formy (tablety, náplaste, kožné gély, nosový sprej). HST dokázateľne znižuje odbúravanie kosti, znižuje riziko osteoporotickej zlomeniny, ale aj rakoviny hrubého čreva a Alzheimerovej choroby. K negatívam podávania patrí zvýšené riziko poškodenia pečene, tromboembolických príhod a rakoviny prsníka. V poslednom čase sa veľmi diskutuje o otázke možného vply­vu na kardiovaskulárny systém. Dĺžka podávania by nemala prekročiť 5 rokov. Z toho dôvodu HST nie je vhodná na liečbu osteoporózy, ale čisto len na prevenciu u žien s klimakterickými príznakmi.

V. Prevencia pádov

Prevencia pádov pozostáva z celého komplexu opatrení, ktoré je nutné vy­konať hneď, ako sa zistí zvýšené riziko osteoporózy. Hlavne u starších osôb sú tieto opatrenia rovnako (ak nie dokonca viacej) účinné ako hociktorá farmakologická liečba a ich efekt je bezprostredný. Pri farmakologickej liečbe sa efekt dostaví niekedy až po rokoch (staré osoby sa ho azda ani nedožijú). Znížiť riziko pádu znamená jednak posilniť stabilitu chôdze a postoja a jednak minimalizovať prekážky v pohybe. Ak je už pád nevyhnutný, treba minimalizovať jeho dôsledky, t. j. tlmiť energiu pádu napríklad chráničmi.

Farmakologická liečba

V minulosti boli vápnik a vitamín D jediným dostupným liekom osteoporózy. V súčasnosti sa možnosti liečby už podstatne rozšírili, aj keď zatiaľ ešte nie je situácia celkom uspokojivá. Treba si uvedomiť, že kosť sa mení veľmi pomaly. Osteoporóza sa vyvíja nenápadne celé roky, až kým sa jej následok neprejaví ako zlomenina. A približne rovnako dlho trvá aj liečba. Osteoporóza nie je chrípka ani angína, ktorú by sme mohli vyriešiť jedným balením lieku. Liečba osteoporózy si vyžaduje dlhší čas, ktorý počítame nie na dni, ba ani na mesiace, ale na roky! Väčšinou je to liečba dlhodobá, mnohoročná a v niektorých prípadoch i doživotná.Rozhodnutie, či treba zaviesť liečbu, nezávisí len od samotnej diagnózy, ale aj od veku pacienta, prítomnosti iných rizikových a prognostických faktorov výskytu zlomeniny. Pri výbere konkrétneho lieku potom lekár zvažuje v prvom rade jeho účinnosť, ale musí myslieť aj na možné vedľajšie účinky, keďže ide o dlhodobé podávanie. Opačným problémom je predčasné ukončenie liečby zo strany pacienta. Týka sa to hlavne pacientov vo včasných štádiách, ktorí ešte nemajú žiadne ťažkosti a užívanie lieku považujú za zbytočné. Títo naozaj zbytočne hazardujú s vlastným zdravím, keďže prepasú šancu na účinnú odvrátenie zlomeniny. Väčšina liekov na osteoporózu je finančne veľmi nákladných, a preto je ich predpisovanie zverené osteologicky zameranému lekárovi (reumatológ, ortopéd, endokrinológ či internista) a musí ísť naozaj o závažnú osteoporózu, buď s prítomnými zlomeninami, alebo potvrdenú osteodenzitometrickým vyšetrením.

Aké lieky máme k dispozícii?

– Bisfosfonáty – v súčasnosti najúčinnejšia skupina liekov. Intenzívne potláčajú proces odbúravania kosti a významne znižujú riziko zlomeniny. Nevýhodou je malá vstrebateľnosť z tráviaveho traktu, preto je potrebné užívať ich nalačno alebo vo forme infúzií. Vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé, najčastejšie sa týkajú porúch trávenia. V poslednom čase je snaha dávkovať tieto lieky 1x týždenne, 1x mesačne alebo dokonca 1x ročne, a tým znížiť riziko vedľajších účinkov a zlepšiť komfort liečby. Sem patrí napr. alendronát, rizedronát, ibandronát a zoledronát.
– Selektívne modulátory estrogénových receptorov (SERM) – zachovávajú si pozitívne vlastnosti estrogénov na kosť a negatívne vlastnosti na prsník a maternicu sú eliminované. Množia sa štúdie, ktoré dokazujú ochranný vplyv pred rakovinou prsníka. Z vedľajších účinkov boli najčastejšie opísané poškodenie pečene a zápaly žíl. Sem patrí tamoxifén a raloxifén.
– Kalcitoníny – hormóny zvláštnych buniek štítnej žľazy, ktoré intenzívne blokujú zvýšené odbúravanie kosti. Majú súčasne aj výrazný analgetický efekt. Účinné sú hlavne pri čerstvých zlomeninách stavcov. Majú minimum vedľajších účinkov. Podávajú sa vo forme nosových sprejov.
– Metabolity vitamínu D – podávajú sa u osôb s poruchami obličiek, ale prospešné sú aj u osôb so zvýšeným rizikom pádov. Patrí sem kalcidiol.
– Stroncium ranelát – vyznačuje sa unikátnym účinkom na kosť: nielen že potláča odbúravanie kosti, ale súčasne podporuje aj novotvorbu kosti. Užíva sa vo forme prášku nalačno navečer. Niektorým pacientom môže spôsobovať redšie stolice.
– Parathormon – veľmi účinný liek, ktorý intenzívne podporuje novotvorbu kosti. Nevýhodou sú denné podkožné injekcie a vysoká cena, preto je jeho predpis viazaný na súhlas revízneho lekára.

Ako sa kontroluje liečba?

Farmakologická liečba má zmysel len vtedy, ak je pravidelná a dlhodobá. Vyžaduje priebežné kontroly u lekára. Pri kontrole liečby hodnotí lekár v prvom rade jej účinnosť, t. j. zisťuje prítomnosť prípadných nových zlomenín či zintenzívnenie bolestí chrbtice a vykoná osteodenzitometrické meranie a laboratórne hodnotenie kostného metabolizmu, ktoré sú nepriamym ukazovateľom účinnosti. Súčasne pátra po možných vedľajších účinkoch lieku.

Autor: 
MUDr. Pavol Masaryk
Patrí do vydania: 
Október 2008