Hypertenzia - tichý nepriateľ RNDr. Soňa Čačányiová, PhD.

Príčiny vzniku hypertenzie

Vzostup krvného tlaku môže byť aj normálnou reakciou tela na fyzickú alebo psychickú záťaž a je prirodzený a potrebný. Krvný tlak stúpa pri telesnej námahe a v pokoji sa opäť vracia k normálnym hodnotám. Hodnoty krvného tlaku sa menia aj počas dňa: počas spánku klesajú a tesne pred prebudením a po prebudení opäť narastajú. K vzostupu tlaku krvi napomáhajú aj psychický stres, úzkosť, fajčenie či nadmerná konzumácia alkoholu. Predpokladá sa, že postupné zvyšovanie tlaku krvi je jav sprevádzajúci starnutie. Výskumníci však opísali necivilizované africké populácie žijúce v relatívnej izolácii, ktorým ani v sta­robe krvný tlak nestúpa.Odhaliť príčiny vysokého tlaku krvi býva často veľmi ťažké. V prípade, že vysoký krvný tlak je dôsledkom iného ochorenia (v takom prípade sa hovorí o tzv. sekundárnej hypertenzii), je odhalenie ochorenia pomerne skoré. Podľa príčiny vzniku rozlišujeme potom rôzne formy hypertenzie. Renálna hypertenzia – pri akútnych a chronických ochoreniach obličiek, endokrinná hypertenzia – pri feochromocytóme či Cuschingovej chorobe, hypertenzia z kar­­diovaskulárnych príčin, hypertenzia pri ochoreniach centrálnej nervovej sústavy, pri tumoroch mozgu, hypertenzia vyvolaná exogénnymi látkami – kortizonoidy, antikoncepčné preparáty či hypertenzia v gravidite – počas tehotenstva. Hypertenzia však môže vzniknúť bez zistiteľnej príčiny, potom ide o tzv. primárnu alebo esenciálnu hypertenziu. Dôležitá je aj genetická strán­ka choroby, kde je predpoklad vzniku hy­per­­­­­­tenzie vyšší, ak sa choroba vyskytovala u rodičov alebo u súrodencov. Ak sa ochorenie vyskytne u niektorých priamych prí­­­­buzných v rodine, možno predpokladať, že ide o dedičnú predispozíciu.

Meriate si tlak?

Pretože postupné zvyšovanie krvného tlaku nebolí a človek si to vôbec nemusí uvedomovať, môže ostať hypertenzia dlhý čas bez povšimnutia. Preto sa hypertenzia označuje aj spojením „tichý zabijak“. V začiatočných štádiách prebieha hypertenzia veľmi často bez akýchkoľvek príznakov – asymptomaticky. Takmer pri jednej tretine ľudí sa zistí ako náhodný nález pri inom vyšetrení. Ak by sa však predsa len mali hľadať určité príznaky, najčastejšie sa hypertenzia začne prejavovať bolesťami hlavy v záhlaví, neskôr sa dostavujú závraty, znížená schopnosť koncentrácie, zabúdanie, náladovosť a bolesti pri srdci. Ako následok hypertenzie sa na jednotlivých orgánoch vyvíjajú patologicko-anatomické zmeny. Na prvom mieste je to hypertrofia ľavej komory srdca, ktorá je aj jedným z príznakov hypertenzie. Preto je veľmi dôležitá jej včasná diagnóza a prevencia komplikácií, ktoré ju často sprevádzajú, ako je infarkt myokardu či cievna mozgová príhoda. Nielen praktickí, ale aj všetci ostatní lekári by mali pri každom vyšetrení zisťovať krvný tlak u všetkých pacientov (bez ohľadu na dôvod ich návštevy u lekára). Je dôležité, aby boli zdraví ľudia pravidelne monitorovaní na preventívnych prehliadkach. Účinná kontrola hypertenzie však vyžaduje aj pravidelné meranie krvného tlaku vrátane domáceho merania (obr. 1). Pri meraní tlaku krvi sa vlastne určuje tlak v gumovej manžete, ktorá tlačí na tepnu ruky. Gumovým balónikom sa naplní manžeta vzduchom, čím vznikne na tepnu určitý tlak a zamedzí sa prietok krvi. Manžeta je spojená s manometrom, ktorý ukazuje výšku tlaku vzduchu v manžete. Keď sa vypúšťa z manžety vzduch, klesá aj tlak manžety na tepnu a pri určitom poklese tlaku začne krv tepnou pretekať. Hodnota tohto tlaku zodpovedá hornému, systolickému tlaku krvi a možno ho zistiť počúvaním prietoku krvi fonendoskopom alebo nahmataním pulzu. Pri ďalšom znižovaní tlaku v man­žete postupne ozvy slabnú, až vymiznú, vtedy sa zaznamená dolný, čiže diastolický tlak krvi. Okrem pravidelného merania tlaku krvi je nemenej dôležité aj systematické a dôsledné sledovanie súvisiacich orgánových zmien. Už samotný názov hypertenzia napovedá, že cievy sú vystavené oveľa väčšiemu tlaku, ako je to u ľudí s normálnym tlakom. Pri dlhšie trvajúcom vysokom krvnom tlaku začnú cievy a srdce hrubnúť a strácajú pružnosť, obličky začnú prepúšťať do moču bielkoviny (albumín), urýchľuje sa proces aterosklerózy. Ateroskleróza je nepravidelné zhrubnutie arteriálnej steny, ktoré vzniká nahromadením tukov, komplexných cukrov, krvných produktov a kalcia. Toto ochorenie sa dá označiť za chronicky sa prejavujúce zápalové ochorenie cievnej steny, ktoré je spojené s metabolickými a bunkovými zmenami (proliferácia). Je sprevádzané pomnožením väziva v cieve, a keďže vedie k tvorbe plakov na vnútornej strane cievy, je spojené aj so značným poškodením funkcie endotelu, vnútornej výstelky cievy. Cievy sú zúžené (obr. 2), čo zvyšuje riziko tvorby krvných zrazenín (trombov), ktoré sa môžu uvoľniť a putovať krvným obehom do ostatných častí organizmu. Krvné zrazeniny môžu potom vyvolať upchatie cievy (embóliu) v inej časti tela (napríklad v mozgu alebo pľúcach). Ak dôjde k úplnému uzáveru cievy, a tým k úplnému prerušeniu prístupu živín, predovšetkým kyslíka, postihnuté tkanivá väčšinou odumierajú. Proces aterosklerózy sa môže začať už v detstve a prebieha postupne, v nárazoch, ktoré sa striedajú s obdobiami pokoja. Tento proces sa ešte zosilní, keď sú u pacienta prítomné rizikové faktory, t. j. vysoká hladina cholesterolu a triglyceridov, cukrovka či chronický stres. Ďalším rizikovým faktorom hypertenzie je tučnota – obezita. Významnými faktormi prispievajúcimi k vzniku hypertenzie alebo k jej rozvoju sú aj fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a strava s vysokým obsahom tukov, najmä živočíšnych. Takisto vysoká spotreba kuchynskej soli je spájaná s nárastom hypertenzie. Nepodchytená alebo nedostatočne liečená hypertenzia vedie nakoniec k poškodeniu tých orgánov, ktoré sú zásobované zmenenými a zúženými cievami, napr. k infarktu myokardu, mozgovo-cievnej príhode (porážke), zlyhaniu srdca a obličiek.

Pomôžme si sami

Predtým než nastúpi farmakologická liečba, čiže v štádiu účinnej prevencie, ako aj v raných štádiách liečby hypertenzie je možné zasiahnuť určitými vhodnými zmenami životného štýlu. Okrem faktorov, ktoré sami ovplyvniť nedokážeme (vek, výskyt hypertenzie v rodine, pohlavie – u mužov je náchylnosť vyššia než u žien), môžeme totiž vytvorením vhodných životných návykov oddialiť nástup hypertenzie a sami prispieť k znižovaniu tlaku krvi. Výsledný pokles krvného tlaku potom nielen znižuje riziko rozvinutia ochorenia, ale môže prispieť aj k zníženej spotrebe liekov v budúcnosti. Nielen pacient, ale aj zdravý človek by sa mal riadiť pravidlami, ktorých dodržiavanie pomôže dosiahnuť normálne hodnoty krvného tlaku, ale predovšetkým si tým sám zníži riziko ochorenia kardiovaskulárneho systému.Na jedno z prvých miest by sa dala zaradiť redukcia hmotnosti. Viaceré štúdie potvrdili, že je priama súvislosť medzi obezitou a výškou tlaku krvi. Už mierny úbytok na váhe vedie k poklesu krvného tlaku. U cukrovkárov sa okrem toho zlepšuje citlivosť na inzulín. Pri redukovaní hmotnosti by sa však mali dodržiavať určité zásady: hmotnostný úbytok by nemal byť dosiahnutý drastickými diétami, ktoré majú navyše len krátkodobý efekt. Chudnutie by malo byť rozložené na dlhšie časové obdobie, dosahované hlavne zvýšenou fyzickou aktivitou a mala by sa dosiahnuť trvalá zmena návykov.Ďalší faktor, ktorý priamo súvisí s výš­kou krvného tlaku, je príjem soli. Podobne ako pri obezite, aj tu platí pravidlo, že zvýšený príjem soli koreluje s výškou krvného tlaku. S redukciou príjmu soli sa následne začne znižovať aj tlak krvi. Znižovanie príjmu soli sa dá uľahčiť aj postupným nahradzovaním prisoľovania jedál rôznymi rastlinnými koreninami. Je vhodné vyhýbať sa konzervovaným a údeným jedlám a takisto sledovať obsah sodíka v minerálnych vodách.Veľmi dôležitá je aj pravidelná, systematická fyzická aktivita. Tí, čo sa pravidelne venujú športovej aktivite, majú v priemere nižšie hodnoty krvného tlaku a nižší výskyt hypertenzie. A navyše pohybová aktivita môže viesť u pacientov s už vyvinutou hypertenziou k poklesu krvného tlaku. Mechanizmov, ktorými sa dosahuje priaznivý účinok na tlak krvi, je viac. Okrem toho, že nastáva postupný úbytok hmotnosti, cvičenie súčasne pomáha odbúrať stres a depresie, ktoré takisto patria k významným rizikovým faktorom hypertenzie. Navyše sa spo­maľuje srdcová frekvencia a nastáva pokles odporu periférnych ciev, ktorý sa kladie toku krvi. Súčasne sa zlepšuje schopnosť relaxácie ciev, čo napomáha aj pokles aktivity sympatika – vzrušivého nervového systému. Do skupiny rizikových faktorov hyper­tenzie patrí bezpochyby aj alkohol a fajčenie. Výskumy ukazujú, že vzťah medzi konzumáciou alkoholu a tlakom krvi má tvar písmena J. To znamená, že ľudia s nízkym príjmom alkoholu majú v priemere nižší tlak krvi ako abstinenti, ale nadmerný príjem alkoholu vedie k neustále sa zvyšujúcemu tlaku krvi až hypertenzii. Alkohol v nízkych dávkach priaznivo ovplyvňuje hladinu cholesterolu, zhlukovanie krvných doštičiek a má aj antioxidačné účinky. Naproti tomu vyšší príjem alkoholu je spojený nielen s hypertenziou, ale aj s vyšším rizikom vzniku iných ochorení, ako sú choroby tráviaceho traktu, pečene, určité druhy rakoviny či psychické poruchy. Zároveň platí pravidlo, že ženy by mali dávať väčší pozor pri konzumácii alkoholu, nakoľko majú nižšiu enzymatickú aktivitu pri jeho odbúravaní. Rozpoznať hranicu, čo je menej a čo je už viac, nie je jednoduché najmä vzhľadom na možnosť vytvorenia postupného návyku. Takže pravidlom by malo zostať – radšej čo najmenej. Podobne fajčenie predstavuje hrozbu pre naše srdce a cievy. Látky obsiahnuté v tabakovom dyme – nikotín, dechty, oxid uhoľnatý –nepriaznivo ovplyvňujú činnosť srdca i ciev, vedú k postupnému zvyšovaniu tlaku krvi. Nikotín urýchľuje látkovú výmenu, a tým zvyšuje prácu srdca, dechty zasa poškodzujú vnútornú výstelku ciev – endotel a prispievajú k vzniku aterosklerózy. Okrem toho sa pri fajčení uvoľňujú voľné radikály, veľmi reaktívne látky, ktoré svojím pôsobením brzdia vazodilatačné účinky a vedú k vazokonstrikcii, čiže zužovaniu ciev.

Ktorý liek je vhodný?

S farmakologickou liečbou hypertenzie sa začína nielen vtedy, keď sú opakovane namerané vysoké hodnoty tlaku krvi, ale aj na základe celkového stavu a úrovne pravdepodobnosti výskytu kardiovaskulárnych príhod. Ten sa dá odhadnúť podľa veku, pohlavia a definujú ho aj rizikové faktory, medzi ktoré patrí fajčenie, hladina cholesterolu v krvi či genetické predispozície. V prípade, že je nízka úroveň rizikových faktorov a tlak krvi nedosahuje dramaticky vysoké hodnoty, je možné začať liečbu najskôr nefarmakologicky a snažiť sa najskôr zmenami v životospráve dosiahnuť cieľové hodnoty tlaku. Keďže výsledný tlak krvi je tvorený intenzitou práce srdca, akou prečerpáva krv do obehu, ďalej odporom, ktorý kladie najmä periférna časť riečiska, ako aj celkovým objemom krvi v organizme, rôzne typy liekov proti hypertenzii pôsobia na rôznych úrovniach a miestach a ovplyvňujú výšku tlaku rozličnými spô­sobmi. Lieky, ktoré sa aplikujú, nedokážu hypertenziu vyliečiť, dokážu len znižovať tlak krvi a udržať je­ho hodnoty v potrebných medziach. Spektrum antihypertenzív je široké a konkrétny typ lieku, respektíve kombinácia lie­kov závisí od závažnosti hypertenzie a individuálnych potrieb pacienta. Niekedy sa uplatňuje monoterapia, čiže na účinnú liečbu stačí jediný liek, inokedy, hlavne u starších osôb, je potrebná kombinovaná liečba a k jednému lieku sa pripája jeden liek alebo aj viaceré ďalšie lieky. Diuretiká sú lieky, ktoré pôsobia v obličkách tak, že zmenšujú objem tekutín v cievach aj mimo nich. Zvyšujú tvorbu moču tým, že zvyšujú exkréciu sodíka. Keďže sodík viaže na seba vodu, dochádza súčasne aj k jej zvýšenému vylučovaniu. Väčšinou sa používajú u pacientov, ktorí zadržiavajú tekutiny a majú časté opuchy. Dnes sa uprednostňuje skôr trend podávania malých dávok tak, aby zostal zachovaný účinok na tlak krvi a súčasne sa minimalizovali vedľajšie účinky. Ďalšiu skupinu liečiv predstavujú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu a antagonisti AT1 receptorov pre angiotenzín II. Tieto lieky blokujú účinok angiotenzínu II, látky vyvolávajúcej stiahnutie, zúženie tepien. Zasahujú teda do jedného z hlavných mechanizmov vedúcich k zvýšeniu tlaku krvi. Sú mimoriadne vhodné u tých pacientov, u ktorých sa popri hypertenzii zistí aj porucha funkcie ľavej komory srdca, zlyhávajúce obličky alebo cukrovka. Alfablokátory znižujú krvný tlak tak, že blokujú alfareceptory sympatikového (vzrušivého) nervového systému, čím zablokujú prenos signálu z mozgu do nervových zakončení v hladkej svalovine tepien, a tým sa zabráni prenosu impulzu vyvolávajúceho stiahnutie cievy. Betablokátory sú lieky, ktoré znižujú silu sťahov srdca a spomaľujú jeho tep, čím zmenšujú namáhanie srdcového svalu a znižujú jeho nároky na dodávku krvi a kyslíka. Používajú sa v prípadoch, keď pacienti okrem hypertenzie trpia aj niektorou z foriem ischemickej choroby srdca (angina pectoris, stavy po infarkte myokardu) alebo u mladších pacientov s hyperdynamickou cirkuláciou (zrýchlený pulz, zvýšený tlak, vzrušivosť). Blokátory vápnikových kanálov inhibujú vstup vápnika do svalovej bunky, čím oslabujú kontrakciu, stiahnutie svalu, a to ako v srdci, tak v cievach. Selektívne kalciové blokátory pôsobiace najmä na cievy a len minimálne na srdce. Spôsobujú relaxáciu svaloviny v stenách tepien, v dôsledku čoho sa cievy rozširujú, krvný prietok stú­pa a tlak naopak klesá. Neselektívnymi kalciovými blokátormi je možné súčasne liečiť aj choroby srdca. Okrem týchto základných skupín existujú aj ďalšie lieky, ako priamo pôsobiace vazodilatanciá či lieky znižujúce zrážavosť krvi. Ak sa už farmakologická liečba nasadí, nie je vhodné ju prerušovať, aby sa zabránilo budúcim dlhodobým komplikáciám. V súčasnosti je dostupný veľký výber vhod­ných antihyper- tenzívnych prípravkov, čo umožňuje lekárom vybrať pre pacienta najúčinnejší liek podľa individuálnej od­povede konkrétneho pacienta. Pri dodržiavaní pokynov lekára a pri vhodnej životospráve je v niektorých prípadoch možné postupne dávky znižovať. Je však nevyhnutné akúkoľvek zmenu v type či dávkovaní lieku konzultovať s ošetrujúcim lekárom.