K problematike ochranných zdravotných pomôcok a významu umelej pľúcnej ventilácie v čase pretrvávajúcej pandémie COVID-19 u nás i vo svete sa vyjadrili poprední lekári a odborníci z tejto oblasti a súčasne odpovedali aj na naše a vaše otázky.
COVID-19 – ako je to s ochrannými zdravotníckymi pomôckami
Aké zdravotnícke pomôcky by sme dnes mali mať v domácnosti ako nevyhnutnosť/ochranu pred COVID-19?
Zdravotnícke pomôcky ako to hovorí aj ich príznačný názov patria do zdravotníctva, do domácnosti sa majú dostať len vtedy, keď sa v nej vyskytne chorý človek, ktorý ich nevyhnutne potrebuje na doliečenie. V súvislosti s pandémiou ochorenia COVID-19 na ochranu ľudí úplne postačujú dve látkové rúška, tekuté mydlo, a detergent na umývanie prostredia (napr. jar a pod.). Tiež môžeme využiť aj rôzne prírodné čistiace prostriedky napríklad na báze esenciálnych olejov. Nie je potrebné mydlo s dezinfekčnou prísadou, ani žiadna agresívna dezinfekcia v rámci vnútorného prostredia domácností.
Aké typy dezinfekcií je dostupných na trhu a v čom sa líšia?
V princípe exituje chemická a fyzikálna dezinfekcia. Pri chemickej sa používajú chemické látky s rôznym mechanizmom účinku, pričom máme rôzne typy látok. U nás sa najviac využívajú chlórové zlúčeniny, peroxozlúčeniny, kvartérne amónniové zlúčeniny (KAZ), alkoholy, amíny a biguanidy. Pri fyzikálnej dezinfekcii využívame fyzikálne princípy napr. teplo, žiarenie, paru. Vírus SARS-CoV-2 je dobre citlivý na bežné dezinfekčné prípravky aj metódy fyzikálnej dezinfekcie. Dokonca aj úplne obyčajné prostriedky ako SAVO, netreba panikáriť a vykupovať lekárne a vynakladať veľa peňazí za dezinfekčné prípravky. Bežné upratovanie bez dezinfekcie odstraňuje viac ako 90 percent mikrobiálnej kontaminácie. Dezinfekčné prípravky patria hlavne do nemocníc a priestorov keď sa zhromažďuje väčšia koncentrácia ľudí. Vírus , SARS-CoV-2 má obal, čiže všetka dezinfekcia, dokonca aj mydlová voda naňho funguje veľmi dobre, lebo tento obal zložený z lipidov efektívne rozpúšťa. Vírus sa potom stane zraniteľný a stráca schopnosť ďalšieho šírenia. Voľne v prostredí bez živej bunky sa vírus nedokáže množiť.
Akú funkciu zohráva ochrana tváre (ústa a nos)?
Ochrana tváre zohráva významnú úlohu tam kde je riziko stretnutia väčšieho počtu ľudí, teda najmä vo vnútorných verejných priestranstvách. Nie je potrebná, ak sme napríklad sami v prírode v otvorenom priestranstve na čerstvom vzduchu. Je dôležité mať rúško, ale zároveň aj dodržiavať bezpečnú zónu a odstup od ľudí minimálne 1 meter. Ochrana očí pri bežných činnostiach spočíva v pravidle nesiahania si rukami na tvár. Teoreticky by sa vírus vedel dostať cez spojivky očí do tela človeka, ale je otázne aká infekčná dávka by sa takto dosiahla. Každopádne ruky treba považovať pri pobyte v cudzom prostredí za vždy kontaminované a nedotýkať sa nimi tváre a očí.
Podľa čoho si vyberať ochranné pomôcky a ako by sme s nimi mali zaobchádzať
Aký je rozdiel medzi jednorazovým chirurgickým rúškom a respirátorom?
Jednorazové chirurgické rúška priliehajú k tvári voľne a pokrývajú nos a ústa. Sú navrhnuté na jednosmernú ochranu na zachytenie telesnej tekutiny opúšťajúcej nositeľa rúška. Napr. počas chirurgického zákroku sa používa na zabránenie kontaminácie pacienta. Chirurgické rúška nie sú primárne navrhnuté na to, aby chránili zdravie nositeľa. Väčšina týchto masiek dostupných na trhu nemá bezpečnostné testovanie napr. EN normy alebo normy podľa amerického NIOSH.
Respirátor je pevne priliehajúca maska ktorá je navrhnutá tak, aby vytvárala okolo tváre tesnenie. Je navrhnutý na obojstrannú ochranu filtrovaním vdýchnutého vzduchu. Je navrhnutý tak, aby chránili používateľa (len pri predpoklade správneho nasadenia, nosenia, zosadenia a obmeny !) na takú úroveň aké je bezpečnostné hodnotenie masky. Sú dostupné v rôznych formách ako jednorazové respirátory, respirátory s prekrytím polovice tváre, respirátory s pokrytím celej tváre, s olejovým filtrom, priepustné/nepriepustné pre tekutiny (vybratie vhodného typu si vyžaduje posúdenie odborníka v oblasti ochrany zdravia pri práci a následné zaškolenie používateľa). Respirátor musí spĺňať bezpečnostné štandardy. Bezpečnostné opatrenia proti prenosu vzduchom zhŕňajú použitie respirátora typu minimálne N95/FFP2 alebo ekvivalentného respirátora, ktorý sa má používať počas takých postupov, ktoré vytvárajúcich aerosól, v iných prípadoch postačuje chirurgická maska/rúško. Schopnosť rozširovať výrobu chirurgických rúšok a respirátorov je obmedzená a súčasný dopyt po respirátoroch a maskách nie je možné uspokojiť, najmä ak sa naďalej rozširuje ich neprimerané a neodôvodnené používanie mimo zdravotníctva.
Aký je rozdiel medzi respirátorom FFP1, FFP2 a FFP3?
Vo svete exituje viacero rôznych bezpečnostných štandardov testovaných pri respirátoroch napr.: N95 (United States NIOSH-42CFR84), FFP2 (Europe EN 149-2001), KN95 (China GB2626-2006), P2 (Australia/New Zealand AS/NZA 1716:2012), Korea 1st class (Korea KMOEL - 2017-64), DS (Japan JMHLW-Notification 214, 2018).
Americké Centrum pre prevenciu a kontrolu infekcií (CDC) používa štandard N95 ako súčasť odporúčaných ochranných prostriedkov pre ochranu pred vírusom SARS-CoV-19. Vychádza so skúseností s epidémiou SARSu z roku 2003 kedy boli v praxi použité na ochranu zdravia. Typ respirátoru N95 je najčastejšie odporúčaným respirátorom v prípade ochrany zdravia pred respiračnými nákazami. Je to americký štandard americkej spoločnosti NIOSH, ktorá je súčasťou CDC.
V Európe sa používa na hodnotenie bezpečnosti respirátorov skóre podľa tzv. triedy FFP (z ang. filtering face piece score t.j. skóre filtrácie tvárových kúskov). Vychádza z EN normy 149:2001 ktorú navrhol a spravuje Európsky výbor pre normalizáciu. Existujú rôzne triedy podľa toho koľko % prefiltrujú zo všetkých častíc rovných alebo väčších ako 0,3 micrometra.
Porovnanie odporúčaných ochranných prostriedkov:
Typ bezpečnostného štandardu / Kapacita filtra t.j. % zo všetkých častíc rovných alebo väčších ako 0,3 mikrometra
FFP1/80 %
FFP2/94 %
N95/95 %
FFP3/99,95 %
N100/99,97 %
Ekvivalent k európskemu bezpečnostnému štandardu FFP2 je respirátor N95 a k štandardu FFP3 je to N100. Americká a európska norma bezpečnostného testovania respirátora sú teda ekvivalentné nasledovne: N95 (95 %) = FFP2 (94 %) a N100 (99,97 %) = FFP.
Ďalej sa rozlišujú 3 druhy masiek podľa priepustnosti olejových častíc:
N = Not resistant to oil
R= somewhat Resistant to oil
P = strongly oil proof
Toto označovanie je potrebné najmä pre priemyselný sektor tam, kde je ovzdušie kontaminované olejovými časticami. Túto charakteristiku nepotrebuje mať maska používaná pri víruse SARS-CoV-19.
Ďalší parameter, v ktorom sa masky odlišujú je rezistencia na tekutiny, kde sa respirátory môžu líšiť. Väčšina chirurgických rúšok je na tento parameter testovaná, avšak respirátory túto vlastnosť testovanú mať vždy nemusia, záleží od toho na čo sú od výrobcu určené.
Zatiaľ čo špecifikácie pre NIOSH (N95/N100) sú o niečo vyššie ako FFP, neznamená to, že respirátory sú o niečo lepšie. Výrobcovia často predávajú presne ten istý respirátor v USA aj Európe, ale v USA bude mať hodnotenie N95 / N100 a v Európe to bude hodnotenie FFP2 / FFP3. Len preto, že ide o uznávané ratingové špecifikácie v príslušných regiónoch.
Je tiež dôležité si uvedomiť, že tieto normy špecifikujú iba minimálne % častíc, ktoré respirátory filtrujú. Napríklad, ak je maska hodnotená podľa FFP2, bude filtrovať najmenej 94% častíc, ktoré majú priemer rovný alebo väčší ako 0,3 mikrometra. V praxi však bude filtrovať niekde medzi 94 % a 99 %. Presný údaj výrobca často uvádza v popise produktu. Dobrým príkladom je respirátor GVS Elipse, ktorý je v USA ohodnotený na P100 (99,7 %) a v Európe je hodnotený na P3 (99,95 %). V praxi je pravdepodobné, že v oboch regiónoch bude mať rovnakú filtračnú kapacitu.
V Európe sú tri najspoľahlivejšie značky 3M, JSP a GVS. Všetky majú označenie CE a ponúkajú hodnotenie FFP. V USA sú dostupné najspoľahlivejšie 3M a GVS, ktoré majú hodnotenie N95 aj N100. V prípade iných spoločností vyrábajúcich respirátor treba vždy vyhľadať také značky, ktoré majú hodnotenie podľa príslušných bezpečnostných štandardov pre krajinu kde sa používajú.
Kde robíme najčastejšie chyby a najúčinnejšia ochrana pred vírusmi
Sú lepšie jednorazové rúška, alebo tie, ktoré vieme prať a žehliť? Ktoré spĺňajú vyššie bezpečnostné opatrenia?
Jednorazové chirurgická maska a respirátory patria do zdravotníckych zariadení a majú ich používať zdravotnícky pracovníci prípadne infikovaní pacienti. Používajú sa vyhradený pracovný čas určený výrobcom ako jednorazová zdravotnícka pomôcka. Na bežné použitie v domácnosti postačí látkové rúško, ktoré po adekvátnej dezinfekcii /pranie alebo žehlenie/ môžeme opakovane používať.
Pri akej teplote prať rúška pre viacnásobné použitie?
Odporúčajú sa pevné a odolné tkaniny, ktoré sa dajú oprať na viac ako 60 stupňov, a tiež žehliť pri vyšších teplotách.
Ako by sme mali likvidovať jednorazové rúška a ako respirátory?
Po použití patria hneď do odpadu. Je dobré ich dávať do vyhradenej nádoby a tak ich vyhodiť do odpadu. Zamedzí sa tak tomu, aby sa ku kontaminovaným rúškam nemohli dostať osoby so sociálne slabších skupín, pre ktoré by osvojenie si voľne nájdených rúšok mohlo prestavovať vysoké riziko nakazenia sa. Určite je neprípustné, aby sa respirátory a masky povaľovali po parkoch a okolo smetných košov.
Aká by mala byť naša ochrana rúk?
Okrem častého umývania rúk netreba zabudnúť aj na aplikáciu ochranného krému na ruky, pretože časté umývanie rúk a najmä použitie horúcej vody a agresívnych mydiel podporuje vysušenie pokožky rúk. Vyhnúť sa treba použitiu dezinfekčného mydla, ktoré extrémne zaťažuje pokožku rúk a spôsobuje jej vysušovanie až praskanie.
Mali by sme používať jednorazové gumené (chirurgické) rukavice, alebo textilné?
Používanie jednorazových gumených rukavíc je nevyhnutné najmä v zdravotníctve, a to v presne indikovaných situáciách. Podľa môjho názoru nie je používanie rukavíc potrebné pri bežnej činnosti, ako sú nákupy a podobne. Jediné čo tu môže fungovať je psychologický efekt, pretože s rukavicou na ruke si na tvár budeme siahať minimálne. Nikdy nedezinfikujeme rukavice pre ďalšie použitie a používame ich jednorazovo. Dezinfekcia otvára na materiáli rukavíc póry a poškodzuje ich povrch. Rukavice vyhadzujeme vždy vyvrátené na ruby ihneď po použití do odpadu. Po zvlečení rukavíc si vždy podľa dostupnosti umyjeme alebo vydezinfikujeme ruky. To, že máme rukavice na sebe môže dopadnúť tak, že vlastne chránime len seba a mikroorganizmy na rukavici roznášame všade do okolia a ohrozujeme ľudí okolo nás. Povrch rukavice sa kolonizuje veľmi rýchlo práve patogénnymi mikroorganizmami. Je to oveľa skôr ako sa nimi kolonizujú holé ruky, pretože na rukách každého človeka žijú nepatogénne kožné mikroorganizmy vytvárajúce mikrobióm pokožky rúk, ktorý rýchlej kolonizácii patogénnou mikroflórou čiastočne bráni. Používanie rukavíc by malo byť ako každá preventívna činnosť hlavne uvedomelé.
Je lepšie klasické mydlo, alebo gély s alkoholom?
Otázka nie je čo je lepšie, ale čo je dostupné. Preferovaná metóda hygieny rúk v bežnom živote je umývanie rúk. Ruky si stačí dôkladne umývať s tekutým mydlom a vysušiť ich jednorazovým obrúskom. Vo vlastnej domácnosti môžeme použiť samozrejme textilný uterák, ktorý meníme podľa používania a počtu členov domácnosti a perieme pri teplote aspoň na 60 stupňov. V prípade potreby hygienického ošetrenia rúk a nedostupnosti umývadla môžeme použiť alkoholovú dezinfekciu na ruky v podobe gélu alebo tekutiny. Dezinfekcia na ruky v bežnom živote určite nenahradzuje umývanie rúk. Je to pomôcka ktorá patrí najmä do rúk zdravotníckeho personálu.
Akú funkciu zohrávajú antibakteriálne gély?
Môžu byť vhodnou alternatívou v prípade, že nie je dostupné umývadlo, alebo pri opakovanom počte viacerých rizikových činností, pri ktorých je dosiahnutie umývania rúk z pohľadu času náročné. Napríklad obsluha v obchode, kedy si predavač dezinfikuje ruky pri každom zákazníkovi lebo nemôže odísť zakaždým k umývadlu.
Aký by mal byť postup – najskôr si umyť ruky gélom a potom mydlom? Alebo naopak?
Tieto dva postupy sa nikdy nemajú kombinovať. Je to úplne zbytočné a škodí to pokožke rúk. Navyše aplikácia alkoholového prostriedku v podobe gélu alebo tekutiny sa na vlhkej pokožke rúk môže zriediť a stratiť deklarovaný dezinfekčný účinok. Vždy si vyberáme len jednu metódu podľa danej situácie.
Akú úlohu zohráva v týchto prípravkoch alkohol? Je nevyhnutný?
Alkohol je esenciálna zložka dezinfekcie na ruky a predstavuje účinnú látku ktorou ničíme mikroorganizmy. Základná receptúra dezinfekcie na ruky podľa WHO používa minimálne 70 % alkohol, glycerín a peroxid vodíka. Iné dezinfekčné prísady nie sú potrebné. V originálnych kvalitných dezinfekčných prípravkoch majú výrobcovia ešte iné látky na ochranu rúk pokožky ako pantenol, vitamín E a iné. Receptúra WHO je len základná kostra a používa sa v čase, kedy sa vyskytne nedostatok v zásobovaní. Švajčiarsky profesor Didiere Pittet, ktorý vlastne vyvinul alkoholový prípravok na ruky, ho ponechal bez patentovej ochrany. Ponúkol ho ľudstvu humanitne bez nároku na odmenu ako začiatok takzvanej ekonomiky mieru, aby bola pre ľudstvo vždy dostupná a dala sa vyrobiť za každých podmienok. Kvalita každej dezinfekcie je daná splnením prísnych požiadaviek testovania jej účinnosti. Kvalitná dezinfekcia má na svojej etikete napísané všetky EN normy, podľa ktorých bola testovaná. V prípade pandémie ochorenia COVID-19 by to mali byť prípravky s deklarovanou virucídnou účinnosťou. Prípravky sa testujú sa v dvoch krokoch a to v laboratóriu, ale aj v praktických podmienkach. Výrobcovia vynaložia na toto testovanie, ale aj na výskum dezinfekcie nemalé finančné prostriedky. Napríklad sa takto výskumom zistilo, že na vírusy lepšie funguje dezinfekcia na báze etanolu a s vyšším obsahom až na úrovni viac ako 80 %. Tak ako lekári podľa svojej odbornosti indikujú liečbu pacientov, tak akékoľvek prípravky na dezinfekciu má indikovať odborník a to hygienik alebo epidemiológ.
Ako by sme sa mali starať o tieto zdravotnícke pomôcky tak, aby plnili svoju ochrannú funkciu?
Je dôležité mať na pamäti, že neadekvátne používanie ochranných prostriedkov môže spôsobovať opačný efekt ako ochrana zdravia. Napríklad poloprázdna, zle zatvorená tuba alkoholového gélu v kabelke, v ktorej je kopec iných predmetov sa môže kontaminovať a môžu sa v nej pomnožiť mikroorganizmy. Taktiež neadekvátne opakované používanie rúšok, môže spôsobiť infekciu. Okrem vírusu SARS-CoV stále koluje v populácii aj množstvo iných respiračných patogénov. Pri výbere kvalitných zdravotníckych pomôcok nerozhoduje vždy len cena, ale aj viacero iných parametrov ako mikrobiologická účinnosť, kvalitatívne a kvantitatívne zloženie, kožná, resp. materiálová znášanlivosť, možné nežiadúce účinky a spôsob použitia teda aplikačná forma.
Aké sú vaše odporúčania ako odborníka na epidemiológiu v tejto situácii?
Treba byť čo najviac doma po dobu dvoch týždňov, vyhnúť sa spoločenským udalostiam, necestovať nikam, trošku sa zamyslieť nad sebou, čo môžem urobiť a začať robiť opatrenia na zabránenie šíreniu ochorenia od seba. Vírus je dobre citlivý na bežné dezinfekčné prípravky, dokonca aj tie obyčajné čo máme v domácnostiach, netreba panikáriť a vykupovať lekárne. Bežné upratovanie bez dezinfekcie odstraňuje viac ako 90 percent mikrobiálnej kontaminácie v domácnosti. Rovnako nám postačuje obyčajné tekuté mydlo na hygienu rúk, netreba skupovať tony dezinfekcie na ruky. Tá je odôvodnená tam kde nemáte po ruke umývadlo. Dezinfekčné prípravky patria hlavne do nemocníc a priestorov, keď sa zhromažďuje väčšia koncentrácia ľudí. Čas vonku treba tráviť v prírode, kde predpokladáme minimálny počet ľudí a aktívnym spôsobom. Treba dbať na kvalitnú stravu a pitný režim, dostatok spánku, nestresovať sa, podporovať svoju imunitu a myslieť pozitívne. Okrem ochorenia COVID-19 na nás stále číhajú aj iné infekčné aj neinfekčné ochorenia, na ktorých prevenciu treba tiež rovnako intenzívne myslieť.
A ako je na tom Slovensko čo sa týka dostupnosti zdravotníckych pomôcok?
Podľa podpredsedníčky Asociácie dodávateľov zdravotníckych pomôcok Ľubici Bezeli, všetky členské spoločnosti ktoré združuje SK+ MED cítia obrovský nápor na zdravotnícke pomôcky, najmä tie, ktoré sú nevyhnutné s ochrannou zdravotníckych pracovníkov v súvislosti s COVID-19. Členovia asociácie zaznamenali v ostatných týždňoch nárazový dopyt po zdravotníckom sortimente ako sú masky, dezinfekčné prostriedky, chirurgické a vyšetrovacie rukavice a iné. Žiaľ dodávatelia stále nedisponujú takými zásobami, ktoré by dokázali plne uspokojiť dopyt po nich. Navyše sme výrazne ovplyvnení subdodávateľmi z Číny a ostatných ázijských krajín od ktorých nakupujeme suroviny na výrobu ochranných zdravotníckych pomôcok. Na strane druhej napríklad v oblasti produkcie dezinfekcie niektoré spoločnosti združené v asociácii SK+ MED v ostatnom období zvýšili svoju produkciu a posilnili personálne kapacity.
Ako funguje umelá pľúcna ventilácia
Čo je to umelá pľúcna ventilácia? Aké typy poznáme a akú úlohu zohráva?
Odpovedá predseda asociácie SK+ MED Vladimír Mičieta:
Umelá pľúcna ventilácia je život zachraňujúcim štandardným liečebným postupom, metód a technických pomôcok zabezpečujúcich oxygenáciu venóznej krvi v pľúcach, keď je nedostatočné spontánne dýchanie podporované arteficiálnym inspíriom u kriticky chorých pacientov. Ventilačný proces je centrálne riadená autonómna funkcia organizmu a zároveň komplikovaný systém.
Hlavným cieľom umelej pľúcnej ventilácie je:
• normalizovať minútovú alveolárnu ventiláciu
• zabezpečiť optimálnu dodávku O2 periférnym tkanivám
• upraviť patologický proces, prečo bola UPV indikovaná
• v špeciálnych prípadoch dosiahnuť určitý stupeň hyperkapnie.
Aká je základná intervencia u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii?
Zaistenie dýchacích ciest
Intubácia, endotracheálnou alebo tracheostomickou kanylou alebo maskou.
Starostlivosť o okruh, resp. pripojenie servoventilátora
Servoventilátor je zariadenie, ktoré zaisťuje výmenu plynov.
Výber ventilačného režimu
Zabezpečenie funkcie náhrady dýchania rôznymi typmi riadenej podpory dýchania, podľa indikácie.
Ohrev a zvlhčovanie vdychovanej zmesi a toaleta
Ohrev vdychovanej zmesi je mimoriadne dôležitý pre zachovanie činnosti riasiniek v dýchacích cestách.
Ohrev môže byť aktívny pomocou Zvlhčovača alebo pasívny pomocou HME, Heat Moisture Exchanger, výmenník tepla a vlhkosti na kratšiu dobu ventilácie.
Toaleta dýchacích ciest, nevyhnutná súčasť, napr. odsávanie sekrétov z dýchacích ciest.
Aké problémy môže spôsobiť umelá pľúcna ventilácia?
Závažným problémom je prenos infekcií a VAP – Ventilator Associated Pneumonia
• VAP je charakterizovaná z epidemiologického hľadiska zápalom pľúcneho parenchýmu, vyvolaná infekčným agensom
• prevenciou sú základné hygienické a protiepidemiologické zásady, hygiena rúk používanie jednorazových pomôcok a prísne dodržiavanie aseptických metód a postupov.
Ako je to s odpájaním pacienta z umelej pľúcnej ventilácie?
Je to stupňovitý a zložitý proces, spájaný sa dekanyláciou a predlžovaním obdobia spontánneho dýchania.
Nevyhnutné pre tento proces je monitorovanie:
• vedomia, potenia, arteriálneho tlaku, pulzovej frekvencie, frekvencie spontánneho dýchania, artériové krvné plyny
• dôležitá je neustála komunikácia s pacientom a navodenie psychickej pohody.
-RF-
------------------
RNDr. Mgr. Jaroslava Brňová, PhD., oddelenie nemocničnej hygieny a epidemiológie FN Trnava, pôsobí zároveň na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity v Trnave a v Centre mikrobiológie a prevencie infekcií TrU
Vladimír Mičieta, predseda asociácie SK+ MED
Ľubica Bezeli, podpredseda asociácie SK+ MED