Bolesti na hrudníku sú v prvom rade pre pacienta bolesťami, ktoré spôsobuje choré srdce, a tak ich pripisuje práve tomuto orgánu. Bolesti na hrudníku však môžu mať aj nekardiálne príčiny a je ich dokonca oveľa viac. Keď vynecháme pneumotorax, zápal pľúc, pľúcnu embóliu, ochorenia svalov a kostí či kĺbových spojení na prednej časti hrudného koša, stretneme sa aj s psychiatrickými príčinami ako úzkostný stav alebo depresívny syndróm.
Samozrejme, my sa v našom zamyslení nad bolesťami hrudníka pristavíme pri bolestiach, ktorých príčinou môže byť chorý tráviaci systém. Musíme vtedy myslieť predovšetkým sa ochorenie pažeráka, žalúdka, žlčových ciest a pankreasu. Bolesti sa môžu z týchto orgánov prenášať na miesta, ktoré sa pripisujú srdcu, a neraz aj opis bolestí a pocity u pacienta sú také podobné, že môže prísť k omylu. Prirodzene, podrobné vyšetrenie, anamnézou počnúc, nás nakoniec privedie alebo by malo priviesť k správnej diagnóze. Závisí to aj od jednotlivých vyšetrení, ale aj od skúseností vyšetrujúceho lekára, ktorý pacienta zväčša vyšetruje, keď kardiológ vylúčil kardiálnu príčinu. Napokon poznáme dosť pacientov, ktorí aj napriek ťažkostiam nemajú známky postihnutia koronárnych artérií, a tak sú odosielaní iným odborníkom.
Vieme, že hlavnou funkciou pažeráka je posun potravy do žalúdka. Má úlohu aj pri zábrane vstupu žalúdočného obsahu späť do pažeráka (reflux), ale podľa potreby musí umožniť i vracanie. Spojenie pažeráka a žalúdka pracuje ako uzáverový mechanizmus. Umožňuje prechod stravy do žalúdka, ale zabraňuje jeho refluxu naspäť. Význam má najmä dolný zvierač pažeráka.
K hlavným príznakom ochorenia pažeráka patrí okrem sťaženého hltania u mnohých ľudí aj známe pálenie záhy (pyróza), grganie a regurgitácia, a najmä bolesti na hrudníku, ktoré v rámci diferenciálnej diagnostiky treba správne spoznať a „očistiť“ od bolestí, ktoré by mohli byť stenokardiami alebo opresiami pri kardiovaskulárnych chorobách.
Na pažeráku rozoznávame neuromuskulárne poruchy, hiátové hernie, zápaly pažeráka, refluxnú chorobu pažeráka, nádory pažeráka a iné ochorenia, ktorých sprievodný príznak môžu byť spomínané bolesti na hrudi.
Neuromuskulárne poruchy pažeráka: ezofagokardiálna achalázia, difúzny spazmus pažeráka, hyperdynamický pažerák, sekundárne poruchy motility (prezbyesofagus, diabetická a alkoholická neuropatia, sklerodermia a iné kolagenózy).
Pri achalázii ide o funkčné ochorenie pažeráka, pre ktoré je typická strata propulzívnej peristaltiky ezofagu, porucha relaxácie dolného zvierača ezofagu a postupná dilatácia ezofagu. Za relaxáciu dolného zvierača sú zodpovedné noncholinergné a nonadrenergné nervové zakončenia. Príčina ochorenia nie je známa (vírusy, Chagasova choroba), ale jedným z príznakov je takisto bolesť na hrudníku (okrem kašľa a iných príznakov). Významné je v tomto prípade riziko stagnačnej ezofagitídy a nakoniec karcinómu pažeráka (15 – 30 x vyššie riziko) a to sú tiež ochorenia, kde sa bolesť na hrudníku vyskytuje.
Difúzny spazmus pažeráka je spastickou poruchou motility pažeráka aj s hrudnou bolesťou (a dysfágiou), ktoré spôsobujú simultánne kontrakcie pažeráka.
Bolesti za hrudnou kosťou sa objavujú aj u pacientov s hyperdynamickým pažerákom a napokon aj pri niektorých neurologických chorobách môže byť sekundárne postihnutá pohyblivosť (motilita) pažeráka (pri ochoreniach CNS – Parkinsonova choroba, sklerosis multiplex, nádory a. i.). Takisto sa môžu objaviť aj pri i pri diabetickej neuropatii, sklerodermii a kolagenózach.
Častým nálezom u pacientov v gastroenterologickej ambulancii sú hiátové hernie, ktoré tiež môžu byť príčinou bolestí na hrudníku. Ide o presunutie žalúdkovo-pažerákového spojenia alebo časti žalúdka pažerákovým hiátom do hrudnej dutiny. Poznáme viac typov, ale dôležitá je aj možnosť komplikácie, pri ktorých tiež býva bolesť na hrudníku, najmä v dolnej časti (obštrukčný syndrom – strangulácia až inkarcerácia časti žalúdka alebo tlak na vnútrohrudné orgány – symptomy z hrudníka). Dôležité sú aj z pohľadu refluxnej choroby, ktorú ešte budeme spomínať.
V rámci diferenciálnej diagnostiky pri bolestiach hrudníka musíme myslieť aj na zápaly pažeráka. Tie môžu mať príčinu infekčnú (najčastejšie kandidóza), chemickú (po kyselinách a lúhoch) alebo inú. V praxi sa však môžeme stretnúť aj so sliznicou pažeráka poškodenou liekmi pri ich nedostatočnom zapití tekutinou (KCl, bifosfonáty).
Najčastejšou príčinou bolestí, ktoré pripomínajú ochorenie srdca a stenokardie, je refluxná choroba pažeráka. V populácii sa vyskytuje približne od 2 do 5 %. Pri nej dochádza k dráždeniu dolnej časti pažeráka a k zápalu sliznice.
Príčinou je porušená funkcia gastroezofageálneho spojenia, nedostatočná zatváracia funkcia dolného zvierača pažeráka. Často sa spája aj s hiátovou herniou, ktorú sme už spomínali.
Práve pri tomto ochorení pacienti často okrem pálenia záhy udávajú aj bolesť v epigastriu, neraz aj s vyžarovaním do oblasti srdca, za hrudnú kosť a pod. Jednoduchým vyšetrením (endoskopiou) sa objektivizuje a úspešne lieči, i keď sa zvykne vracať.
Bolesti môžu spôsobiť aj vredy pažeráka, trhliny na dolnej časti pažeráka (napr. Malloryho-Wiessov syndróm po ťažkom vracaní), ale aj divertikuly pažeráka niekedy vyvolajú pocit tlakovej bolesti.
Pre úplnosť spomíname smutnú kapitolu ochorení pažeráka, a to sú zhubné nádory, ktoré v čase ťažkostí sú už často v štádiu, keď možnosť pomôcť pacientovi nie je taká, ako by sme si želali. Rovnako ako výsledky liečby.
Samozrejme, nezabúdame ani na orgány tráviaceho traktu, ktoré sú uložené podstatne nižšie, ako je oblasť srdca, ale môžeme sa stretnúť s prípadom, keď pri ich ochorení pacient pridáva k iným ťažkostiam aj bolesti v oblasti hrudníka, za hrudnou kosťou.
Niekedy to robí pri zápaloch sliznice žalúdka, pri vredovej chorobe, pri nádore žalúdka, ktorý je uložený vysoko a prerastá až do pažeráka.
Podobne sa môžu objaviť ťažkosti aj pri zápalových chorobách žlčníka, podžalúdkovej žľazy, kamienkoch v žlčníku a žlčových cestách. V týchto prípadoch sú však dominantné iné príznaky.
Lekár nikdy nesmie zabudnúť na presné odobratie anamnézy. Pri pozornom počúvaní pacienta a kladení otázok nám pacient sám neraz prezradí diagnózu. Doplníme vlastné vyšetrenia a k tomu všetky vyšetrenia, ktoré vedú k správnej diagnostike. Ide nielen o vyšetrenia krvi a moču, ale aj o prístrojové vyšetrenia. V gastroenterológii napr. endoskopia, rtg pasáž, CT a MR vyšetrenia, endosonografia, PH metria, radionuklidová scintigrafia, manometria a mnohé ďalšie.
Ako teda sami vidíme, bolesť na hrudníku nie je vôbec jednoduchá a jej príčinou môžu byť mnohé iné orgány a nielen srdiečko, na ktoré pri týchto bolestiach najčastejšie myslíme.
MUDr. Miloslav Bubán, gastroenterológ
Gastrocentrum Bajkalská
Bajkalská 18/A, 821 08 Bratislava
bajkalska@gastroba.sk