Novodobá hrozba sa nazýva tuberkulóza

Predpokladá sa, že momentálne je vo svete infikovaných 50 miliónov ľudí. Tuberkulóza je ochorenie známe od praveku a od tých čias sa datuje aj boj človeka proti tuberkulóze. Tento boj podľa vývoja vedomostí mal svoje osobitné formy a výsledky. Dá sa povedať, že liečba tuberkulózy mala určité historické fázy náhľadov na etiológiu, patologicko-anatomické zmeny a na spôsob liečby. Potom, ako v roku 1882 Róbert Koch objavil etiopatologického činiteľa, začala sa nová éra boja proti tuberkulóze, ktorá bola v tom čase rozšírená po celom svete, už ako proti infekčnej chorobe.

Tuberkulóza je ochorenie, ktoré má zvláštny vzťah k veku človeka. Každý z najdôležitejších úsekov života – detstvo, dospelosť a staroba – sa vyznačuje určitými prejavmi tuberkulózneho procesu. Je známe, že podiel starých ľudí na novozistených ochoreniach tuberkulózy sa neustále zvyšuje a tuberkulóza sa presúva najmä vo vyspelých krajinách do vyšších vekových skupín. Podľa WHO sa za účinnú liečbu dnes považuje taká kombinácia liekov, pri ktorých použití dokážeme bakteriologickú a röntgenologickú negativizáciu pri 95 % liečených osôb. Aby liečba bola efektívna, je potrebné, aby bola kombinovaná, kontrolovaná, dlhodobá a dôsledná.

 

Čo je najčastejším zdrojom nákazy?

Najčastejším zdrojom nákazy pre človeka je človek, chorý má takú formu tuberkulózy, pri ktorej vylučuje do prostredia živé baktérie. Sú to prevažne chorí s pľúcnou tuberkulózou. Zriedkavejším zdrojom nákazy je choré zviera alebo vták. Veľmi vzácne sú iné zdroje nákazy. Človek s akútnou, niekedy aj chronickou formou pľúcnej tuberkulózy vylučuje do prostredia živé baktérie, ktoré sa nachádzajú v pľúcnom sekréte – v spúte. Rozptyl baktérií do prostredia je rôzny. Pri mimopľúcnej forme tuberkulózy môžu byť zdrojom nákazy výlučky z chorých orgánov, ako výlučky zo žliaz alebo z ulcerácií kože. Pri tuberkulóze obličiek sa baktérie nachádzajú v moči. Choré zviera je zdrojom nákazy pre človeka vtedy, ak sa človek nachádza v bezprostrednej blízkosti chorého zvieraťa, napr. pri tuberkulóze hovädzieho dobytka sa človek môže nakaziť inhalačnou cestou v maštali alebo konzumáciou neprevareného a nepasterizovaného mlieka alebo mliečnych výrobkov. V nemocniciach môžu baktérie prežívať na vyšetrovacích prístrojoch a nástrojoch, ak sa nerobí správna dezinfekcia. Nákaza sa však prenáša najčastejšie inhalačnou cestou, priamym kontaktom a potravinami. Prenos inhalačnou cestou má dva spôsoby prenosu: tzv. suchou cestou – inhaláciou infikovaného prachu a vlhkou cestou – inhalovaním infikovaných kvapôčok pľúcneho alebo nosového sekrétu a pod. Závažná je inhalácia malých kvapôčok do 5 milimikrónov, ktoré sa dostávajú až do alveol. Pri reči je rozptyl takýchto kvapôčok do vzdialenosti 0,5 – 1 meter, pri kašli a kýchaní do 3 metrov a ďalej. K infekcii priamym kontaktom dochádza ojedinele u zdravotníckych pracovníkov, chirurgov, patológov a pod. Prenos nákazy potravinami sa vyskytoval pri rozšírenej tuberkulóze hovädzieho dobytka. Zdrojom nákazy bolo nepasterizované a hlavne neprevarené mlieko a výrobky z neho. Vstupnou bránou nákazy u človeka je najčastejšie dýchacie ústrojenstvo, čo potvrdzuje prevaha pľúcnych foriem tuberkulózy.

 

Ako spozorujeme, že sme nakazení?

U pacientov dominujú nešpecifické príznaky: únava, slabosť, bledosť, malátnosť, nechutenstvo, strata hmotnosti, dlhotrvajúce subfebrility, horúčka, môže byť aj náhla horúčka s triaškou alebo chrípkovými prejavmi, nočné potenie, bolesť svalov a kĺbov. Tieto príznaky sa často chybne považujú za následok prepracovania alebo psychickej záťaže, podozrenie na TBC vzniká, ak tieto príznaky neustupujú po bežnej terapii. Ak kašeľ a nešpecifické príznaky pretrvávajú dlhšie ako tri týždne, mal by byť pacient vyšetrený pneumoftizeológom, teda pľúcnym lekárom. Niekedy, hlavne u starších ľudí ochorenie môže prebiehať asymptomaticky, bezpríznakovo. Prípadné klinické príznaky tuberkulózy starí ľudia podceňujú, nepripisujú im patričný význam alebo ich nesprávne interpretujú. Okrem pľúcnych foriem sa v priebehu rokov po primoinfekcii môže prejaviť extrapulmonálna tbc. Najčastejšie ide o postihnutie kože a podkožných lymfatických uzlín, nezriedka na krku, zvyčajne jednostranne, s možným prevalením, fistuláciou a vznikom škrofulóznej formy tbc. Kostno-kĺbová tbc sa najčastejšie prejavuje v 60 % prípadov postihnutím chrbtice.

 

Ako sa tuberkulóza vyšetruje?

Podľa základných výsledkov nadväzujú na seba jednotlivé diagnostické postupy. Pacient, ktorý prišiel do príležitostného alebo opakovaného styku s infekčným zdrojom nákazy, alebo pacient, ktorého klinický obraz je podozrivý zo špecifických pľúcnych zmien, si vyžaduje komplexné odborné vyšetrenie.

1. Anamnéza

Prvým a veľmi dôležitým krokom je anamnéza. Tá spúšťa následné diagnostické postupy. V nej sa zameriavame najskôr na celkovú históriu týkajúcu sa pacienta, jeho chorôb, ktoré prekonal. Veľmi dôležitou otázkou je zdravotný stav v rodine, v blízkom okolí pacienta, informácie o osobách, s ktorými pacient prichádza do styku. Nie je zanedbateľný ani náhodný styk s podozrivou osobou v časovom slede vo vzťahu k ochoreniu.

2. Tuberkulínová senzitivita

V rámci celkových vyšetrení robíme tuberkulínový kožný test podľa Mantouxa s tuberkulínom. Reakcia sa odčíta o 48 a 72 hodín. Hodnotí sa veľkosť indurácie (stvrdnutia tkaniva) v dvoch kolmých rovinách, pričom erytém (červené zafarbenie kože) sa neberie do úvahy. Pozitívna reakcia je 5 – 18 mm. Tuberkulínová reakcia u pacientov v starších vekových kategóriách je oslabená alebo môže chýbať. Pri pozorovaniach v minulosti malo 12 % chorých tejto vekovej kategórie negatívnu tuberkulínovú skúšku, hoci nález mykobakterií v spúte bol pozitívny.

3. Klinické vyšetrenie

Celkové klinické vyšetrenie pacienta je ďalším dôležitým diagnostickým postupom, pretože predstaví klinikovi celkový stav organizmu, ktorý si overí popri auskultácii (vyšetrenie počúvaním) dýchacieho traktu a palpácii (vyšetrenie pohmatom) v oblasti brucha a regionálnych lymfatických uzlín aj celkovým laboratórnym vyšetrením.

4. Zobrazovacie metódy

Röntgenologické vyšetrenie je ďalším dôležitým kritériom na stanovenie diagnózy. Základným znázornením je snímka pľúc alebo snímka iného orgánu, podľa ktorej ordinuje lekár ďalšie typy znázorňovacích vyšetrení, ako hĺbkové snímky pľúc, CT vyšetrenie, magnetickú rezonanciu, ultrasonografiu.

5. Bakteriologické vyšetrenie

Základným predpokladom na spoľahlivý dôkaz mykobakterií je správne vykonaný odber materiálu a jeho včasné odoslanie na vyšetrenie. Vzorka musí byť adekvátna lokalizácii a forme tbc a musí byť v dostatočnom množstve, čo býva najmä pri odbere spúta u starších ľudí často problém. Preto si možno pomôcť inhaláciou teplého aerosólu soľného roztoku.

6. Endoskopické vyšetrenie

Endoskopické vyšetrenie – bronchoskopia – s následným cytologickým alebo histologickým vyšetrením sa indikuje podľa nálezu, vyšetrenie nie je potrebné robiť rutinne. Je plne indikované pri podozrení na perforáciu uzliny do bronchiálneho stromu alebo pri požiadavke zhodnotiť lavážnu tekutinu po bronchoalveolárnej laváži (BAL) s následným cytologickým vyšetrením tekutiny aj periférnej krvi. Bronchoalveolárna laváž sa najčastejšie využíva na zistenie imunitnej odpovede pľúc. Tuberkulóza je ochorenie, pri ktorom bunkami sprostredkovaná imunita hrá dominantnú úlohu v obrane organizmu.

7. Histologické vyšetrenie

Histologické vyšetrenie je dôležitým diagnostickým vyšetrením v prípade, že existuje možnosť získať reprezentatívny materiál z rôznych tkanivových štruktúr v oblasti predpokladaných špecifických zmien. Vyšetrenie sa najčastejšie uplatňuje pri diagnostike mimopľúcnej orgánovej tuberkulózy, ktorá si vyžaduje chirurgický zásah. V súčasnosti nadobúda znovu význam pri resekčnej pľúcnej liečbe najmä pri multirezistentnej tuberkulóze.

 

Aká je terapia?

Cieľom liečby je vyliečenie chorého, prevencia neskorých následkov a úmrtia, prevencia relapsov (návratov) choroby a zamedzenie prenosu tbc na osoby, ktoré boli alebo sú v kontakte s chorým. Antituberkulotiká majú v rôznej miere zastúpené tri vlastnosti: baktericídnu schopnosť, schopnosť sterilizácie prostredia a schopnosť prevencie vzniku rezistencie mykobakterií. Pri recidívach ochorenia sa podľa štandardov WHO používajú liečebné režimy v päťkombinácii v iniciálnej fáze s trojkombináciou v pokračovacej fáze, čím sa znižuje možnosť vzniku ďalšej rezistencie. Liečba kortikoidmi je indikovaná pri tbc formách s výraznou exsudáciou, predovšetkým pri tbc meningitíde, pri tbc všetkých seróznych blán a najmä pri exsudatívnych tbc pleuritídach. Ďalej je vyhradená pre ťažké formy tbc, ako aj tbc nadobličiek ako prevencia deštrukčných zmien parenchýmu. Podporná imunologická liečba je indikovaná pri ťažkých formách tbc, resp. pri formách nedostatočne reagujúcich na AT liečbu, keď sa predpokladá u starších osôb deficit celulárnej imunity. Hoci sa chemoterapia tuberkulózy v starších vekových skupinách v podstate využíva takisto aj v ostatných vekových kategóriách, výsledky liečby v tomto období môžu ovplyvňovať rozličné negatívne okolnosti. Predovšetkým sú to viaceré ochorenia prebiehajúce súčasne s tuberkulózou a vyžadujúce osobitný prístup. Potom je to výskyt vyššieho počtu nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré vznikajú aj pri zníženom dávkovaní antituberkulotík. Ďalej je to možnosť častejšieho výskytu rezistencie proti liekom buď v dôsledku nedostatočnej predchádzajúcej liečby, alebo v dôsledku nedostatočnej koncentrácie lieku v ložisku spôsobenej jazvovitými zmenami a cievnymi uzávermi a môže to byť aj porucha resorpcie v tráviacom trakte, ktorá spôsobí nedostatočnú koncentráciu lieku v krvi a tkanivách chorého. Ostražitosť by mala byť zameraná na skríning prisťahovalcov s cieľom prevencie, ale aj včasného diagnostikovania choroby a začatia včasnej liečby. Prognóza ochorenia je aj u starších osôb pri zachovanej citlivosti na základné AT, pri dodržaní liečebných režimov a ich dĺžky dobrá. V prípade multirezistentnej tuberkulózy je potrebný individuálny prístup s dĺžkou liečby 18 – 24 mesiacov. V liečebnom režime sa podáva kombinácia základných a rezervných liekov. Vtedy je prognóza choroby neistá. Jednou zo základných metód kontroly tbc je dispenzarizácia. Chorí sú triedení do dispenzárnych skupín podľa dôkazu mykobakterií a na základe klinického a rtg nálezu sa pravidelne predvolávajú na kontrolné vyšetrenia.

 

Prevencia

Prevencia tbc spočíva v izolácii a liečbe chorého na tbc, predovšetkým mikroskopicky pozitívneho, vo vyhľadaní a vyšetrení kontaktov, v chemoprofylaxii infikovaných kontaktov a v povinnom očkovaní.

 

Autor: 
Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., expert Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) pre liečbu tuberkulózy
Patrí do vydania: 
November - 2010