Nástrahy jesene - Akútny zápal podnebných mandlí


Najčastejšie sa názvom angína označuje akútne zápalové infekčné postihnutie podnebných mandlí. Zápal, ktorý postihuje podnebné mandle, môže postihovať aj iné časti lymfatického tkaniva hltana. Takto môže vzniknúť zápal lymfatického tkaniva v nosohltane, v oblasti koreňa jazyka a podobne. Častejšie ako dospelí sú postihnuté deti a adolescenti. Pôvodcom angíny sú vo väčšine prípadov baktérie, angína však môže vzniknúť aj pôsobením vírusov alebo kvasiniek. Z vonkajších vplyvov sa na rozvoji angíny podieľajú náhle teplotné zmeny, chlad, klimatizácia, ale aj suchý teplý vzduch z radiátorov, uzavreté priestory s väčším množstvom ľudí, medzi ktorými sa infekcie rýchlejšie šíria.

Výrazný vplyv na rozvoj angíny má aj stav organizmu, podchladenie, predchádzajúca vírusová infekcia, fyzické vyčerpanie, únava, dlhodobý stres. Z infekčných činiteľov spôsobujú angínu najčastejšie tzv. betahemolytické streptokoky. Na rozdiel od nich sú alfahemolytické streptokoky, ktoré sú často nálezom vo výtere z podnebných mandlí, bežným osídlením hltana. Angíny možno rozdeliť na samostatné angíny, pri ktorých je angína samostatnou chorobou, a na angíny symptomatické, kde je angína súčasťou iného, väčšinou celkového infekčného postihnutia organizmu. Angína je ochorenie s celkovými, často výraznými ťažkosťami a vysokou teplotou. Preto treba od angíny vždy odlíšiť zápal hltana, ktorý prebieha miernejšie, má iného pôvodcu a často nevyžaduje antibiotickú liečbu. Príznaky angíny sú celkové a miestne. K celkovým príznakom patrí únava, slabosť, zimnica, triaška, bolesti hlavy, nezriedka vysoké teploty. Deti sa môžu sťažovať na bolesti brucha, môžu zvracať. V popredí ťažkostí je silná bolesť v krku, ktorá sa zvýrazňuje pri hltaní. Prehĺtanie je bolestivé, nezriedka vie pacient prehltnúť len tekutiny. Môže byť prítomná zvýšená tvorba slín a zápach z úst. Podnebné mandle sú zdurené, červené, môžu byť potiahnuté belavými povlakmi. Na krku možno nahmatať zdurené bolestivé lymfatické uzliny. Ak je angína súčasťou iného infekčného ochorenia, ako napríklad infekčnej mononukleózy, šarlachu, morbíl, cekový stav organizmu je väčšinou výraznejšie postihnutý. Na koži možno podľa typu ochorenia pozorovať „výsyp“. Bývajú príznaky z postihnutia aj iných orgánov, napr. tráviaceho traku, pečene, slinivky/pankreasu a pod. Stav je väčšinou vážny a privedie chorého k lekárovi. Liečba angíny je antibiotická. Liekom prvej voľby pri samostatnej angíne je penicilín. Pri alergii na penicilín sa volí iný vhodný liek. Počas antibiotickej liečby treba dodržať pokoj na lôžku, zabezpečiť dostatočný prísun hodnotnej, ľahkej, nedráždivej stravy a tekutín. Liečba za bežných podmienok trvá 7 – 10 dní. Pri dodržiavaní liečby sa choroba nekomplikuje. Pri neskorej návšteve lekára, pri nedostatočnej alebo nevhodnej liečbe sa stav môže komplikovať prestupom zápalu do okolia podnebných mandlí, alebo celkovým zápalovým postihnutím organizmu. Ak sa rozšíri zápalový proces do okolia mandle, komplikuje sa angína hnisavým neohraničeným zápalom okolitých tkanív hltana a ústnej dutiny. Častejšie sa však infekcia v okolí mandle ohraničí v podobe hnisového ložiska, ktorého odstránenie vyžaduje chirurgickú liečbu. Zápal takisto môže hnisovo zmeniť lymfatickú uzlinu na krku. Pri vyplavovaní infekčných častíc z ložiska v mandli do krvného obehu môže dôjsť k zápalovému postihnutiu celého organizmu. Takýto stav vyžaduje hospitalizáciu v nemocnici. Podobným spôsobom môže prísť k poškodeniu obličiek alebo srdca. Aby sme predchádzali vzniku angíny, treba sa vyhýbať faktorom, ktoré riziko vzniku angíny zvyšujú. Mali by sme si udržiavať dobrú zdravotnú kondíciu, nefajčiť, vyhýbať sa prašnému, chladnému, ale aj suchému a teplému vzduchu. Zo života by sme mali odstrániť stres. Mali by sme sa pravidelne a primerane stravovať, dodržiavať pitný režim a mať dostatočný príjem vitamínov. V zimných mesiacoch je potrebné vyhýbať sa uzavretým priestorom s prítomnosťou väčšieho množstva ľudí a dostatočne vetrať.

Chronický zápal podnebných mandlí

Chronický zápal podnebných mandlí vzniká najčastejšie po neliečených, zle liečených alebo opakovaných angínach. Po prekonaní akútneho zápalu vznikajú v mandliach jazvovité zmeny. V priestoroch medzi jazvami sa vytvára priaznivé prostredie na prežívanie mikróbov, a tým na pretrvávajúci zápalový proces. Organizmus nie je schopný tento proces potlačiť, lebo jazvy v tkanive mandle znemožňujú prístup imunitných buniek do miest pretrvávajúceho zápalu. Dôsledkom týchto štrukturálnych zmien dochádza k zmenám prirodzenej funkcie podnebnej mandle. Mandľa zmenená jazvami stráca svoje pôvodné schopnosti zachytávať a zneškodňovať choroboplodné zárodky z vonkajšieho prostredia a sama sa môže stať infekčným ložiskom, tzv. fokusom s dlhodobým pôsobením na organizmus. Zmenená štruktúra podnebnej mandle spôsobuje vytváranie tzv. čapov. Čapy sú drobné, belavé hrudky, ktoré sú výsledkom hromadenia zvyškov potravy, slín, odlúpených častí mandle a baktérií v kryptách podnebnej mandle. Prejavujú sa bielymi bodkami, ktoré sú viditeľné na povrchu mandle. Bývajú príčinou zápachu z úst. Chronický zápal podnebných mandlí sa môže prejavovať celkovými a miestnymi ťažkosťami. K celkovým patrí zvýšená únavnosť, znížená výkonnosť, neprospievanie, náchylnosť k opakovaných zápalovým ochoreniam horných dýchacích orgánov, zvýšená teplota, nechutenstvo. Z miestnych ťažkostí ide hlavne o opakované angíny. Inokedy sú prejavy nešpecifické, nevýrazné. Často ide o pobolievanie v krku, škriabanie v krku, pocit cudzieho telesa v krku, hlavne pri prehĺtaní. Niekedy ide o pocit zatekania hlienov do hrdla, pokašliavanie. Ľudia s chronickým zápalom podnebných mandlí horšie tolerujú studené a bublinkové nápoje, dýchanie cez ústa pri telesnej námahe. Okrem miestnych ťažkostí môže dlhodobý zápal podnebných mandlí spôsobiť ochorenia iných orgánov. Vtedy sa chronicky zapálená mandľa stáva zdrojom mikrobiálnej infekcie, ktorá sa z takto zmenenej mandle rozosieva do celého organizmu a vytvára zápalové postihnutie iných orgánov. Iným mechanizmom poškodenia vzdialených orgánov je existencia tzv. mimikri. Mimikri vzniká na základe podobnosti niektorých štruktúr steny baktérie s tkanivami napr. srdca, kĺbov alebo obličiek. Imunitný systém sa na základe podobnosti štruktúr baktérie a tkanív tela „pomýli“ a rozvinie v týchto tkanivách zápalový proces. Ten svojím priebehom tkanivá poškodzuje, čo vedie k niektorým vážnym ochoreniam. Takto vzniká reumatická horúčka, zápaly srdcového svalu alebo jeho obalov, zápaly obličiek, zápaly kĺbov. U pacienta s podozrením na chronický zápal podnebných mandlí by mal byť vyšetrený celkový stav organizmu a mal by absolvovať vyšetrenie u ušno-nosovo-krčného lekára. Podozrenie na chronický zápal môže potvrdiť ster z podnebných mandlí pri mikrobiologickom vyšetrení. Častým nálezom vo výtere z podnebných mandlí je nález pyogénneho streptokoka. Inokedy je výsledkom výteru nález viacerých choroboplodných baktérií. Najčastejšie je však výter negatívny. Neznáme to však, že chronický zápal v podnebných mandliach nie je prítomný. Ložiská baktérií sú ukryté hlboko v kryptách a sú pri bežnom výtere neprístupné. Ďalším vyšetrením je odber krvi na vyšetrenie niektorých parametrov imunitného systému. Pri týchto vyšetreniach sa sledujú známky reakcie imunitného systému na prítomnosť choroboplodných baktérií v organizme. Imunitný systém tvorí proti baktériám protilátky a zvýšené hodnoty týchto protilátok v krvi môžu značiť chronický zápal. Na druhej strane izolovaný nález zvýšených hodnôt niektorých protilátok, ako napr. ASLO bez ťažkostí a lokálneho nálezu v hltane nie je indikáciou na odstránenie podnebných mandlí.
Diagnóza chronického zápalu podnebných mandlí nie je vždy jednoduchá a príčinná súvislosť postihnutia vzdialených orgánov v dôsledku mikrobiálneho ložiska v mandliach sa väčšinou ťažko dokazuje. Existuje niekoľko kritérií na indikáciu odstránenia podnebných mandlí. Sleduje sa hlavne prítomnosť angín, ich počet a frekvencia, nález niektorých baktérií vo výteroch z podnebných mandlí, zápach z úst a pod. Ak sa dokáže chronický zápal v podnebných mandliach, ktorý spôsobuje pacientovi ťažkosti, indikuje sa ich odstránenie. Antibiotické liečba nie je efektívna. Odstránenie podnebných mandlí je operácia, pri ktorej sa v miestnom alebo čoraz častejšie v celkovom znecitlivení odstránia podnebné mandle. V minulosti sa podnebné mandle odstraňovali hlavne a skoro výlučne v lokálnom znecitlivení. Počas operácie pacient necítil žiadnu bolesť, ale bol pri vedomí, musel spolupracoval s operatérom, vypľúvať sliny a podobne. V prípade, že pacient netoleruje manipuláciu v hltane a ústnej dutine, má znížený prah dávivého reflexu, prípadne neznesie pohľad na krv, je namieste odstránenie podnebných mandlí v celkovom znecitlivení, tzv. „narkóze“. Takýto prístup je vhodný aj v prípadoch, keď sú pomery jednotlivých štruktúr v ústach a hltane nepriaznivé a operácia by bola neprehľadná. Operácia sa realizuje formou niekoľkodňovej hospitalizácie na lôžkovom oddelení. Pred operáciou pacienta vyšetrí všeobecný lekár alebo internista. Všeobecný lekár, resp. internista odoberie pacientovi krv s cieľom zistenia parametrov krvného obrazu, zrážavosti krvi a podobne a zhodnotí celkový stav organizmu. Takéto vyšetrenie sa nazýva interné predoperačné vyšetrenie. Ak to celkový zdravotný stav pacienta dovoľuje, pacient je odoslaný na operáciu. Ak je pacient objednaný na operáciu v celkovej anestézii prichádza do nemocnice deň pred výkonom. Pacienta vyšetrí lekár ušno-nosovo-krčného oddelenia a lekár anesteziológ. Ak bude pacient operovaný v miestnom znecitlivení, prichádza väčšinou do nemocnice v deň výkonu. Pacient musí byť v deň operácie nalačno. Samotná operácia nie je bolestivá ani v miestnom znecitlivení. Niekedy sa pred operáciou v miestnom znecitlivení podáva liek, ktorý potlačuje strach, úzkosť, nervozitu a niekedy spôsobuje aj tzv. „okno“ a pacient sa na operáciu nepamätá. Po výkone v celkovom znecitlivení sa pacient prevezie na tzv. „dospávaciu izbu“, kde pacienta pozorujú anesteziologické sestry, až kým nevyprchá efekt celkovej anestézie. Po výkone v lokálnom znecitlivení ide pacient priamo na oddelenie. Po operácii pacient ostáva na lôžku, prijíma len tekutiny. Od prvého pooperačného dňa dodržiava pacient pokojový režim, bolesti sa tlmia liekmi, podáva sa kašovitá strava. Na druhý až tretí pooperačný deň, niekedy aj neskôr je pacient prepustený do domáceho ošetrovania. Pokojový režim sa dodržiava až do úplného zotavenia, t. j. asi 14 dní od operácie. Čo sa operácie týka, najčastejšie sa robí tzv. studenou technikou, to znamená s použitím klasických inštrumentov. Existujú aj novšie metódy, ako preparácia laserom, monopolárnym alebo bipolárnym kauterom, harmonickým skalpelom a podobne. Tieto nástroje svojím účinkom znižujú krvácanie počas operácie, niekedy je však ich použitie časovo náročnejšie. Ako pri každej operácii, tak aj pri odstránení podnebných mandlí sa môžu vyskytnúť komplikácie. Väčšinou sa nejde o vážne komplikácie. Môže ísť o predĺžené a bolestivé hojenie lôžok po operácii, výraznejšie pooperačné bolesti, prechodné sťažené prehĺtanie alebo zatekanie tekutín cez nos. Niekedy sa pooperačný stav komplikuje infekciou v rane alebo krvácaním. Krvácanie je najčastejšie tzv. „neskoré“. To sa objavuje medzi 6 – 10 dňom, keď sa v procese normálneho hojenia odlupujú fibrínové povlaky, ktoré ranu kryjú. Môže ísť o banálne krvácanie, ktoré sa prejaví len začervenaním slín prímesou krvi, no niekedy môže ísť o vážny stav vyžadujúci operačné ošetrenie.

Na záver

Na záver treba pripomenúť, že napriek tomu, že odstránenie podnebných mandlí je „rutinný“ operačný výkon, treba ho vzhľadom na možnosť predoperačných a pooperačných komplikácií a rizík indikovať rozvážne, a hlavne so zámerom pacientovi pomôcť. Často majú ťažkosti pacienta inú príčinu ako chronický zápal v podnebných mandliach, a preto sa v súčasnosti odstránenie podnebných mandlí indikuje oveľa menej často ako v minulosti.Najlepším liekom je však prevencia a tá spočíva v predchádzaní stavov, ktoré k chronickej infekcii v podnebných mandliach vedú. Ide hlavne o opakované, zle liečené alebo neliečené angíny a infekcie horných dýchacích orgánov a tzv. „prechodené“ zápaly. Týmto zápalom možno predísť správnou životosprávou, otužovaním, dodržiavaním hygieny. Akútne zápaly horných dýchacích orgánov a hltana treba liečiť primerane dlho, nesnažiť sa infekcie „prechodiť“, neponáhľať sa s návratom do pracovného procesu na úkor liečby.

Autor: 
MUDr. Branislav Zdražil 1.ORL klinika FNsP, LFUK a SZU Bratislava Nemocnica Sv. Cyrila a Metoda, Antolská 11
Patrí do vydania: 
November 2008