Rýchly rozvoj rezistencie na antituberkulotiká podávané v súčasnosti nepriaznivo ovplyvňuje vývoj tuberkulóznej infekcie vo svete. Je dokladom toho, že aj v súčasnosti si tuberkulóza zachováva atribúty mnohotvárnej a v niektorých prípadoch ťažko liečiteľnej infekčnej choroby. Predpokladá sa, že momentálne je vo svete infikovaných multirezistentnými kmeňmi Mycobacterium tuberculosis 50 miliónov ľudí.
Čo o nej vieme?
Tuberkulóza je ochorenie známe od praveku a od tých čias sa datuje aj boj človeka proti tuberkulóze. Tento boj podľa vývoja vedomostí mal svoje osobitné formy a výsledky. Dá sa povedať, že liečba tuberkulózy mala určité historické fázy náhľadov na etiológiu, patologicko-anatomické zmeny a na spôsob liečby. Potom, ako v roku 1882 Róbert Koch objavil etiopatologického činiteľa, začala sa nová éra boja proti tuberkulóze, ktorá bola v tom čase rozšírená po celom svete, už ako proti infekčnej chorobe. Tuberkulóza je ochorenie, ktoré má zvláštny vzťah k veku človeka. Každý z najdôležitejších úsekov života – detstvo, dospelosť a staroba – sa vyznačuje určitými prejavmi tuberkulózneho procesu. Je známe, že podiel starých ľudí na novozistených ochoreniach tuberkulózy sa neustále zvyšuje a tuberkulóza sa presúva najmä vo vyspelých krajinách do vyšších vekových skupín. Príčiny tohto javu sú viaceré. Predovšetkým je to podstatný ústup infekcie tuberkulózy v detskom veku a vo veku mladistvých, výrazné výsledky BCG vakcinácie a chemoterapie v predchádzajúcich rokoch a nakoniec predĺženie ľudského veku všeobecne. Svetový výskyt tuberkulózy varuje. Je predpoklad, že 32 % svetovej populácie je infikovaných tuberkulózou, ročne vzniká 8 miliónov nových prípadov, z toho 3,52 milióna je mikroskopicky pozitívnych, 2,8 milióna ľudí ročne zomrie na choroby priamo alebo nepriamo súvisiace s tuberkulózou. Odhady WHO na roky 2000 – 2020 udávajú, že sa ňou nakazí ďalšia miliarda ľudí, 200 miliónov ochorie a 35 miliónov zomrie, ak sa nezlepší zdravotná starostlivosť. Už v apríli 1993 WHO vyhlásila všeobecný núdzový stav ohrozenia tuberkulózou. Bolo to vôbec po prvý raz, čo sa takéto vyjadrenie vyslovilo pri infekčnom ochorení. Už dva roky predtým, v roku 1991, vznikla medzinárodne odporučená stratégia na liečbu tuberkulózy – ako reakcia WHO na narastajúcu svetovú incidenciu – výskyt – tuberkulózy. Podľa WHO sa za účinnú liečbu dnes považuje taká kombinácia liekov, pri ktorých použití dokážeme bakteriologickú a röntgenologickú negativizáciu pri 95 % liečených osôb. Aby liečba bola efektívna, je potrebné, aby bola kombinovaná, kontrolovaná, dlhodobá a dôsledná. Z 28 miliónov chorých na tuberkulózu len 5 miliónov dostáva nejakú liečbu a z nich len 0,5 milióna adekvátnu liečbu v kontrolovaných programoch podľa požiadaviek WHO. Každý rok až 95 % infikovaných osôb vo svete pochádza z rozvojových krajín, kde sú limitované ekonomické aj odborné zdroje. V rozvojových krajinách je táto choroba príčinou smrti viac ako 98 % dospelých. Až v 75 % prípadov sa ochorenie vyskytuje u osôb v ekonomicky produktívnom veku, teda vo veku 15 až 50 rokov. Celková incidencia tuberkulózy rastie o priemerne 0,4 % za rok, oveľa vyšší nárast nachádzame v Afrike a v krajinách bývalého Sovietskeho zväzu. Podľa údajov WHO až 80 % celosvetového výskytu tuberkulózy je v 22 krajinách, ktoré sú už aj tak ťažko postihnuté podvýživou, slabou hygienou a biedou. Najväčšie centrá nákazy sa sústreďujú prevažne do juhovýchodnej Ázie, subsaharskej Afriky a Ruskej federácie. V Európe je až 85 % bakteriologicky overenej tuberkulózy v krajinách strednej a východnej Európy. Väčšina západoeurópskych krajín vykazuje incidenciu pod 20 na 100 000 obyvateľov okrem Španielska a Portugalska. Medzi krajiny s nízkym výskytom tuberkulózy patria z bývalých krajín východného bloku len Slovensko, Česká republika a Slovinsko. Z východnej Európy vykazujú vysoké čísla Rumunsko a Ruská federácia. Zvýšenie incidencie tuberkulózy v Rusku je dôsledkom zhoršenia zdravotníckych služieb a verejného zdravotníctva. V súčasnosti je Rusko na 9. mieste v absolútnom počte chorých na tuberkulózu. Problémom je vysoká koincidencia TBC/HIV a vysoký výskyt multirezistentných kmeňov.
Čo je najčastejším zdrojom nákazy?
Najčastejším zdrojom nákazy pre človeka je človek, chorý má takú formu tuberkulózy, pri ktorej vylučuje do prostredia živé baktérie. Sú to prevažne chorí s pľúcnou tuberkulózou. Zriedkavejším zdrojom nákazy je choré zviera alebo vták. Veľmi vzácne sú iné zdroje nákazy. Človek s akútnou, niekedy aj chronickou formou pľúcnej tuberkulózy vylučuje do prostredia živé baktérie, ktoré sa nachádzajú v pľúcnom sekréte – v spúte. Rozptyl baktérií do prostredia je rôzny. Pri mimopľúcnej forme tuberkulózy môžu byť zdrojom nákazy výlučky z chorých orgánov, ako výlučky zo žliaz alebo z ulcerácií kože. Pri tuberkulóze obličiek sa baktérie nachádzajú v moči. Choré zviera je zdrojom nákazy pre človeka vtedy, ak sa človek nachádza v bezprostrednej blízkosti chorého zvieraťa, napr. pri tuberkulóze hovädzieho dobytka sa človek môže nakaziť inhalačnou cestou v maštali alebo konzumáciou neprevareného a nepasterizovaného mlieka alebo mliečnych výrobkov. V nemocniciach môžu baktérie prežívať na vyšetrovacích prístrojoch a nástrojoch, ak sa nerobí správna dezinfekcia. Nákaza sa však prenáša najčastejšie inhalačnou cestou, priamym kontaktom a potravinami. Prenos inhalačnou cestou má dva spôsoby prenosu: tzv. suchou cestou – inhaláciou infikovaného prachu a vlhkou cestou – inhalovaním infikovaných kvapôčok pľúcneho alebo nosového sekrétu a pod. Závažná je inhalácia malých kvapôčok do 5 milimikrónov, ktoré sa dostávajú až do alveol. Pri reči je rozptyl takýchto kvapôčok do vzdialenosti 0,5 – 1 meter, pri kašli a kýchaní do 3 metrov a ďalej. K infekcii priamym kontaktom dochádza ojedinele u zdravotníckych pracovníkov, chirurgov, patológov a pod. Prenos nákazy potravinami sa vyskytoval pri rozšírenej tuberkulóze hovädzieho dobytka. Zdrojom nákazy bolo nepasterizované a hlavne neprevarené mlieko a jeho výrobky. Vstupnou bránou nákazy u človeka je najčastejšie dýchacie ústrojenstvo, čo potvrdzuje prevaha pľúcnych foriem tuberkulózy. Menej častou vstupnou bránou nákazy môže byť tráviaci trakt. Infekcia sa môže zaniesť aj prehltnutím infikovaného spúta chorého s infekčnou pľúcnou formou, ale aj krvnou cestou. Koža býva vstupnou bránou pri priamom kontakte s infekciou cez jej poranené miesta. Prenos do kože častejšie spôsobuje zanesenie infekcie krvnou cestou. Medzi vzácnejšie vstupné brány patria napr. mandle, sliznica nosohltanu, očné spojivky a pod. Z chorého ložiska napríklad v pľúcach sa môže infekt preniesť krvnou cestou na každý orgán, ktorý má krvné zásobovanie. Veľmi vzácnou formou prenosu infekcie je prenos baktérií na plod pri závažných formách tuberkulózy u matky.
Ako spozorujeme, že sme nakazení?
U pacientov dominujú nešpecifické príznaky: únava, slabosť, bledosť, malátnosť, nechutenstvo, strata hmotnosti, dlhotrvajúce subfebrility, horúčka, môže byť aj náhla horúčka s triaškou alebo chrípkovými prejavmi, nočné potenie, bolesť svalov a kĺbov. Tieto príznaky sa často chybne považujú za následok prepracovania alebo psychickej záťaže, podozrenie na TBC vzniká, ak tieto príznaky neustupujú po bežnej terapii. Ak kašeľ a nešpecifické príznaky pretrvávajú dlhšie ako tri týždne, mal by byť pacient vyšetrený pneumoftizeológom, teda pľúcnym lekárom. Niekedy, hlavne u starších ľudí ochorenie môže prebiehať asymptomaticky, bezpríznakovo. Prípadné klinické príznaky tuberkulózy starí ľudia podceňujú, nepripisujú im patričný význam alebo ich nesprávne interpretujú. Okrem pľúcnych foriem sa v priebehu rokov po primoinfekcii môže prejaviť extrapulmonálna tbc. Najčastejšie ide o postihnutie kože a podkožných lymfatických uzlín, nezriedka na krku, zvyčajne jednostranne, s možným prevalením, fistuláciou a vznikom škrofulóznej formy tbc. Kostnokĺbová tbc sa najčastejšie prejavuje v 60 % prípadov postihnutím chrbtice.
Ako sa tuberkulóza vyšetruje?
Podľa základných výsledkov nadväzujú na seba jednotlivé diagnostické postupy. Pacient, ktorý prišiel do príležitostného alebo opakovaného styku s infekčným zdrojom nákazy, alebo pacient, ktorého klinický obraz je podozrivý zo špecifických pľúcnych zmien, si vyžaduje komplexné odborné vyšetrenie.
1. Anamnéza
Prvým a veľmi dôležitým krokom je anamnéza. Tá spúšťa následné diagnostické postupy. V nej sa zameriavame najskôr na celkovú históriu týkajúcu sa pacienta, jeho chorôb, ktoré prekonal. Veľmi dôležitou otázkou je zdravotný stav v rodine, v blízkom okolí pacienta, informácie o osobách, s ktorými pacient prichádza do styku. Nie je zanedbateľný ani náhodný styk s podozrivou osobou v časovom slede vo vzťahu k ochoreniu.
2. Tuberkulínová senzitivita
V rámci celkových vyšetrení robíme tuberkulínový kožný test podľa Mantouxa s tuberkulínom. Reakcia sa odčíta o 48 a 72 hodín. Hodnotí sa veľkosť indurácie v dvoch kolmých rovinách, pričom erytém sa neberie do úvahy. Pozitívna reakcia je 5 – 18 mm. Pozitívne reagujúci sa nazývajú reaktory. Tuberkulínová reakcia u pacientov v starších vekových kategóriách je oslabená alebo môže chýbať. Pri pozorovaniach v minulosti malo 12 % chorých tejto vekovej kategórie negatívnu tuberkulínovú skúšku, hoci nález mykobakterií v spúte bol pozitívny.
3. Klinické vyšetrenie
Celkové klinické vyšetrenie pacienta je ďalším dôležitým diagnostickým postupom, pretože predstaví klinikovi celkový stav organizmu, ktorý si overí popri auskultácii dýchacieho traktu a palpácii v oblasti brucha a regionálnych lymfatických uzlín aj celkovým laboratórnym vyšetrením.
4. Zobrazovacie metódy
Röntgenologické vyšetrenie je ďalším dôležitým kritériom na stanovenie diagnózy. Základným znázornením je zado-predná snímka pľúc alebo snímka iného orgánu, podľa ktorej ordinuje lekár ďalšie typy znázorňovacích vyšetrení, ako hĺbkové snímky pľúc, CT vyšetrenie, magnetickú rezonanciu, ultrasonografiu.
5. Bakteriologické vyšetrenie
Základným predpokladom na spoľahlivý dôkaz mykobakterií je správne vykonaný odber materiálu a jeho včasné odoslanie na vyšetrenie. Vzorka musí byť adekvátna lokalizácii a forme tbc a musí byť v dostatočnom množstve, čo býva najmä pri odbere spúta u starších ľudí často problém. Preto si môžeme pomôcť inhaláciou teplého aerosólu soľného roztoku.
6. Endoskopické vyšetrenie
Endoskopické vyšetrenie – bronchoskopia – s následným cytologickým alebo histologickým vyšetrením indikujeme podľa nálezu, vyšetrenie nie je potrebné robiť rutinne. Je plne indikované pri podozrení na perforáciu uzliny do bronchiálneho stromu alebo pri požiadavke zhodnotiť lavážnu tekutinu po bronchoalveolárnej laváži (BAL) s následným cytologickým vyšetrením tekutiny aj periférnej krvi. Bronchoalveolárna laváž sa najčastejšie využíva na zistenie imunitnej odpovede pľúc. Tuberkulóza je ochorenie, pri ktorom bunkami sprostredkovaná imunita hrá dominantnú úlohu v obrane organizmu.
7. Histologické vyšetrenie
Histologické vyšetrenie je dôležitým diagnostickým vyšetrením v prípade, že existuje možnosť získať reprezentatívny materiál z rôznych tkanivových štruktúr v oblasti predpokladaných špecifických zmien. Vyšetrenie sa najčastejšie uplatňuje pri diagnostike mimopľúcnej orgánovej tuberkulózy, ktorá si vyžaduje chirurgický zásah. V súčasnosti nadobúda znovu význam pri resekčnej pľúcnej liečbe najmä pri multirezistentnej tuberkulózy.
8. Sérologické vyšetrenie
V súčasnosti sa využíva QuantiFERON – TB Gold test. Ide o in vitro diagnostický laboratórny test, ktorý pomáha detegovať infekciu M. tuberculosis.
Aká je terapia?
Cieľom liečby je vyliečenie chorého, prevencia neskorých následkov a úmrtia, prevencia relapsov choroby a zamedzenie prenosu tbc na osoby, ktoré boli alebo sú v kontakte s chorým. Antituberkulotiká majú v rôznej miere zastúpené tri vlastnosti: baktericídnu schopnosť, schopnosť sterilizácie prostredia a schopnosť prevencie vzniku rezistencie mykobakterií. Pri recidívach ochorenia sa podľa štandardov WHO používajú liečebné režimy v päťkombinácii v iniciálnej fáze s trojkombináciou v pokračovacej fáze, čím sa znižuje možnosť vzniku ďalšej rezistencie. Liečba kortikoidmi je indikovaná pri tbc formách s výraznou exsudáciou, predovšetkým pri tbc meningitíde, pri tbc všetkých seróznych blán a najmä pri exsudatívnych tbc pleuritídach. Ďalej je vyhradená pre ťažké formy tbc, ako aj tbc nadobličiek ako prevencia deštrukčných zmien parenchýmu. Podporná imunologická liečba je indikovaná pri ťažkých formách tbc, resp. pri formách nedostatočne reagujúcich na AT liečbu, keď sa predpokladá u starších osôb deficit celulárnej imunity. Hoci sa chemoterapia tuberkulózy v starších vekových skupinách v podstate využíva takisto aj v ostatných vekových kategóriách, výsledky liečby v tomto období môžu ovplyvňovať rozličné negatívne okolnosti. Predovšetkým sú to viaceré ochorenia prebiehajúce súčasne s tuberkulózou a vyžadujúce osobitný prístup. Potom je to výskyt vyššieho počtu nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré vznikajú aj pri zníženom dávkovaní antituberkulotík. Ďalej je to možnosť častejšieho výskytu rezistencie proti liekom buď v dôsledku nedostatočnej predchádzajúcej liečby, alebo v dôsledku nedostatočnej koncentrácie lieku v ložisku spôsobenej jazvovitými zmenami a cievnymi uzávermi a môže to byť aj porucha resorpcie v tráviacom trakte, ktorá spôsobí nedostatočnú koncentráciu lieku v krvi a tkanivách chorého.
Infekcia rezistentnými kmeňmi tuberkulózy
Rýchly rozvoj rezistencie na antituberkulotiká podávané v súčasnosti nepriaznivo ovplyvňuje vývoj tuberkulóznej infekcie vo svete. Je dokladom toho, že aj v súčasnosti si tuberkulóza zachováva atribúty mnohotvárnej a v niektorých prípadoch ťažko liečiteľnej infekčnej choroby. Predpokladá sa, že momentálne je vo svete infikovaných multirezistentnými kmeňmi Mycobacterium tuberculosis 50 miliónov ľudí. Najvypuklejší problém vo výskyte tuberkulózy, ale predovšetkým multirezistemtných kmeňov je v ruských väzniciach. Na jeho riešení sa podieľajú aj medzinárodné organizácie – WHO, Medzinárodný červený kríž, Open Society Foundation a iné. Väzni žijú v nehumánnych hygienicko-sociálnych podmienkach – preplnené cely s nedostatkom vzduchu a slnka, nedostatočná výživa, nútené práce – to sú rizikové faktory šírenia tuberkulóznej infekcie. Závažným sa stáva aj zvyšujúci sa počet HIV infikovaných, koinfekcia TBC/HIV. Problém rezistentnej tuberkulózy je mimoriadne závažný z epidemiologického, terapeutického aj ekonomického hľadiska. Liečba rezistentných foriem tuberkulózy trvá 3- až 4- násobne dlhšie ako liečba bežnej tuberkulózy, je finančne náročnejšia. Náklady na liečbu pacienta predstavujú 2 500 až 20 000 USD na pacienta a liečbu. Problém sa zvýrazňuje, ak sa rezistencia kombinuje s inými rizikovými faktormi – HIV infekciou, oslabeným imunitným systémom organizmu či drogovou závislosťou.
Epidemiologická situácia na Slovensku
Od roku 1960, keď bolo hlásených 7 817 prípadov tbc podľa údajov z Národného registra tuberkulózy vo Vyšných Hágoch, dochádza pozvoľna do roku 1970 k poklesu absolútneho počtu hlásených ochorení. Výraznejší pokles sledujeme v druhej polovici 80. rokov. Mierny nárast po roku 1990 však nebol zaznamenaný v prípadoch bakteriologicky overenej tuberkulózy a od roku 1994 zaznamenávame pokles chorobnosti v Slovenskej republike, v roku 2002 to bolo 1 055 prípadov novo zistenej tuberkulózy a v roku 2003 po prvýkrát sme nedosiahli ani 1000 novo zistených prípadov, bolo to 990 prípadov, čo je 18,4/100 tisíc obyvateľov. V roku 2007 sme mali do Národného registra TBC hlásených 708 prípadov tuberkulózy, čo je 13,13/100 000 obyvateľov. V 570 prípadoch išlo o pľúcne formy tuberkulózy, v 138 prípadoch o mimopľúcne formy tuberkulózy. V 69 prípadoch išlo o recidívu pľúcnej tuberkulózy a v 7 prípadoch o recidívu mimopľúcnej. Podľa národnostného zloženia bolo Slovákov 568, Maďarov 29, Rómov 96. Z iných národností bolo 15 pacientov, z toho v 3 prípadoch išlo o utečencov. V roku 2007 bolo hlásených 373 bakteriologicky overených prípadov, čo je 52,68 % z celkového počtu registrovaných ochorení. Mikroskopicky pozitívnych prípadov bolo 187. Pri porovnaní vekových skupín, v ktorých sa najčastejšie vyskytuje toto závažné infekčné ochorenie, máme možnosť pozorovať na Slovensku rozdiely medzi výskytom tbc – u mužov 455 prípadov tbc a 253 prípadov u žien, u žien je výskyt najmä vo vyšších vekových skupinách, u mužov sú prítomné dva vrcholy, jeden vo vekovej kategórií 45 – 54-ročných a druhý vo vyšších vekových skupinách. V detskej populácii (0 – 14-roční) sa tuberkulóza vyskytla v 16 prípadoch. V roku 2007 zomrelo 7 pacientov na tuberkulózu, 54 prípadov bolo registrovaných ako úmrtie pacienta s TBC. Zo 708 prípadov pre ťažkosti bolo zistených 552 prípadov, pri kontrole evidovaných 46 prípadov, v rámci vyšetrenia kontaktov 34, pri preventívnej prehliadke 38 a pri pitve boli zistené 3 prípady. Z pridružených ochorení sa najčastejšie vyskytovali ochorenia pečene u 106 pacientov, v 74 prípadoch bol pacient liečený na diabetes mellitus, v 32 prípadoch duševné ochorenia, v 53 prípadoch koincidencia TBC malígneho ochorenia. V roku 2007 nebol zahlásený ani jeden prípad koinfekcie TBC a HIV infekcie. Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike najhoršími oblasťami s najvyšším výskytom tohto ochorenia je oblasť východného Slovenska. V tejto oblasti sa to dáva do súvislosti aj s vysokou mierou nezamestnanosti a tuberkulóza je tu stále závažným sociálnym problémom. Najnižšiu incidenciu zaznamenávame v Banskobystrickom, Trnavskom, Trenčianskom a Bratislavskom kraji. Keď sa pozrieme na mapu Slovenskej republiky, máme možnosť pozorovať aj ďalší fakt, a to, že tuberkulóza nepozná hraníc – Česká republika a Rakúsko s nízkym výskytom, Poľsko, Maďarsko a Ukrajina s 2 – 4-násobne vyšším. Zo 708 hlásených prípadov tbc v roku 2007 išlo o 138 mimopľúcnych foriem tuberkulózy, najčastejšie to bolo tuberkulózna pleuritída v 43 prípadoch, tbc chrbtice v 24 prípadoch, močové ústrojenstvo v 16 prípadoch, mimohrudníkové lymfatické uzliny v 15 prípadoch, v 13 prípadoch vnútrohrudníkové lymfatické uzliny, v 6 prípadoch gynekologické formy tuberkulózy, v 5 prípadoch kostné formy mimo chrbtice, 4x tuberkulóza nervovej sústavy, 4 prípady tuberkulózy kože, 4x čriev a peritonea, v 4 prípadoch išlo o inú lokalizáciu – perikard 2x, oko 2x . Liečba na Slovensku je podávaná podľa štandardných liečebných postupov odporúčaných Svetovou zdravotníckou organizáciou, ide o priamo kontrolovanú liečbu pod dohľadom zdravotníckych pracovníkov počas celého obdobia liečby. Liečebné režimy sú v prevažnej miere 6-mesačné, len v indikovaných prípadoch sa liečebné režimy predlžujú (najmä pri multirezistentných kmeňoch).V roku 2007 sme mali na Slovensku celkovo 11 pacientov infikovaných multirezistentnými kmeňmi tuberkulóznych mykobaktérií. Analýza výsledkov liečby za rok 2006 nám dokumentuje, že liečba, ktorú dostávajú naši pacienti, je plne indikovaná a správna, pretože máme až 92 % úspešnosť liečby v novo zistených mikroskopicky pozitívnych prípadoch. Na Slovensku je migračný prúd stabilizovaný, aj keď v posledných rokoch záujem o našu krajinu ako cieľovú vzrástol. Kým v roku 2000 počet žiadateľov o azyl na Slovensku bol 1556, v roku 2004 to bolo už 11 395. Súviselo to aj so vstupom Slovenska do Európskej únie. Po tomto termíne došlo k stabilizácii a počet žiadateľov klesol o viac ako o polovicu ročne. Ostražitosť by mala byť zameraná na skríning prisťahovalcov s cieľom prevencie, ale aj včasného diagnostikovania choroby a začatia včasnej liečby. Prognóza ochorenia je aj u starších osôb pri zachovanej citlivosti na základné AT, dodržaní liečebných režimov a ich dĺžky dobrá. V prípade multirezistentnej tuberkulózy je potrebný individuálny prístup s dĺžkou liečby 18 – 24 mesiacov. V liečebnom režime sa podáva kombinácia základných a rezervných liekov. Vtedy je prognóza choroby neistá. Jednou zo základných metód kontroly tbc je dispenzarizácia. Chorí sú triedení do dispenzárnych skupín podľa dôkazu mykobakterií a na základe klinického a rtg nálezu sa pravidelne predvolávajú na kontrolné vyšetrenia.
Prevencia
Prevencia tbc spočíva v izolácii a liečbe chorého na tbc, predovšetkým mikroskopicky pozitívneho, vo vyhľadaní a vyšetrení kontaktov, v chemoprofylaxii infikovaných kontaktov a v povinnom očkovaní.